醫(yī)院引入品管圈的意義在于,改變之前唯領(lǐng)導和唯制度管理的狀態(tài),將管理由自上而下的單軌制轉(zhuǎn)變?yōu)樯舷侣?lián)動的雙軌制。
醫(yī)院管理取經(jīng)企業(yè)管理的例子并不少見,從六西格瑪?shù)骄婀芾?,如今又多了品管圈。這些從企業(yè)管理領(lǐng)域引入的工具,經(jīng)過醫(yī)療專業(yè)人士的改進和應(yīng)用,對推動醫(yī)院管理的進步和提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮了不可替代的作用。
品質(zhì)管理圈(QualityControlCircle,即QCC,下稱“品管圈”)指的是由工作性質(zhì)相同、相近的人員自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小團體,全體合作、集思廣益,運用品管圈手法,按照活動實施步驟,解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面發(fā)生的問題。
品管圈概念最初起始于美國1950年Deming教授的統(tǒng)計方法課程及1954年Juran教授的質(zhì)量管理課程。1962年,日本的石川馨博士創(chuàng)建了品管圈活動,并被首先用于制造業(yè)領(lǐng)域,隨后進一步擴展到其他領(lǐng)域,醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。
“品管圈是現(xiàn)代管理工具之一,日本、新加坡等國和中國臺灣地區(qū)開展得比較早,近幾年大陸也引進了品管圈。雖然我們開展的時間比較短,但是應(yīng)用已經(jīng)比較普遍,也積累了不少經(jīng)驗。”清華大學醫(yī)院管理研究院副院長級院長高級顧問/教授劉庭芳指出。
管理:變被動為主動
品管圈的理論并不復雜,它其實是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃-執(zhí)行-核查-處理(PDCA)循環(huán)理論的載體和抓手。品管圈活動的步驟繁復但卻規(guī)范,分別為:組織團隊、確定主題、擬定計劃、把握現(xiàn)狀、設(shè)定目標、制定對策、實施與檢討、效果確認、標準化、檢討改進(見圖)。
品管圈團隊不需要很多人,少則5個,多則11個,不能利用行政命令組成。圈員是否參與,全憑自愿,主要取決于圈員的興趣、性格、相互間配合的默契程度。
海南省人民醫(yī)院護理部是海南省最早開展品管圈活動的試點單位,參與活動的護士告訴《中國醫(yī)院院長》記者,他們最初參與品管圈都是自愿報名,報名的人并不多,后來慢慢被活動改變,投身其中,如今護士們都競相報名參與品管圈活動。
圈員確定,意味著品管圈活動正式啟動。圈員首先需要確定圈名、圈徽、圈子文化和圈員分工。與規(guī)模上的小而精相似,品管圈的主題也未必宏大,可能只是醫(yī)院管理和臨床實踐中的細節(jié),但卻攸關(guān)關(guān)鍵的質(zhì)量問題。
品管圈強調(diào)調(diào)動所有人的積極性,圈員們聚在一起進行頭腦風暴,各抒已見,提出自己認為最需要解決的問題。隨后將所有問題排列起來,根據(jù)政策、重要性、迫切性、圈員能力等因素進行531評分,最終確定活動主題。
主題選定之后,圈員要擬定活動計劃,將目標管理和過程管理具體化。品管圈活動不會持續(xù)太長時間,少則2個月,多則6個月,按照PDCA的步驟合理分配時間。
在設(shè)定改進目標之前,對現(xiàn)狀進行數(shù)據(jù)收集很重要。一方面,分析數(shù)據(jù)后能夠有選擇地確定改進重點;另一方面,數(shù)據(jù)對比有助于在活動后進行比較,以便確定目標是否達成。
數(shù)據(jù)收集之后,圈員們利用魚骨圖、因果關(guān)聯(lián)圖、冰山圖、柏拉圖等,找出最關(guān)鍵的問題原因,在此基礎(chǔ)之上制定目標。
目標確定之后,圈員們利用PDCA循環(huán)理論擬定對策。對策須具有很強針對性和可操作性。圈員們對癥下藥,實施這些對策,并檢查實施后的效果,確認他們自己所制定的對策是否改進了原本的問題,是否幫助他們達到了設(shè)定的目標。達成目標即說明這些對策有效,可以標準化。
醫(yī)院和圈員所得到的成果分為有形成果和無形成果,前者如醫(yī)院的平均住院日縮短、成本節(jié)約等,后者如圈員的能力和組織凝聚力提高等。
“以往醫(yī)院管理多是自上而下的,行政部門提出的要求形成文件傳達到醫(yī)院,醫(yī)院再形成制度和規(guī)范,層層壓下去。信息在傳遞過程中不斷流失,到了基層醫(yī)務(wù)人員那里,聲音幾乎弱不可聞了?;鶎俞t(yī)務(wù)人員的感受可能是上面有很多要求,做不到就要罰錢。實際上,我們應(yīng)當把這種被動的要求變?yōu)橹鲃拥耐度牍ぷ?。品管圈的?yīng)用正好可以起到這個作用。”國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(下稱“國家衛(wèi)人委”)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院管理評價處副處長陳虎告訴《中國醫(yī)院院長》記者。
自下而上、自發(fā)主動地參與管理,是品管圈活動的特點。它調(diào)動了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性,將他們從被動接受命令轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c管理。陳虎補充:“醫(yī)務(wù)人員不再像機器人一樣疲于奔命,而是帶著發(fā)現(xiàn)問題的腦子在工作。每個人都變成了問題的發(fā)現(xiàn)者,都變成了管理者,形成了一種自下而上的管理,這非常重要醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。”
劉庭芳將品管圈的優(yōu)點概括為,保障安全、提升質(zhì)量、控制成本、改善服務(wù)、培養(yǎng)人才、造就團隊六點。
實踐:由點及面擴展
“無論臺灣還是大陸的醫(yī)院,品管圈的開展都是由護理部門首先扛起大旗,然后擴展至醫(yī)技部門、行政后勤部門,最后才是醫(yī)療部門。”劉庭芳指出。
海南省的品管圈活動開展便是從護理入手。該省是全國唯一一個二級以上醫(yī)療機構(gòu)全部開展品管圈活動的省份。
據(jù)海南省醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心主任楊毅軍介紹,2004年起,海南省醫(yī)院協(xié)會與臺灣合作,在省內(nèi)開始嘗試應(yīng)用品管圈;2007年開展全省性醫(yī)療機構(gòu)品管圈培訓活動,并在海南省人民醫(yī)院試點;2008年,海南省很快形成應(yīng)用品管圈進行護理質(zhì)量管理的熱潮。“如今,海南省三級醫(yī)院每家每年至少成立15個品管圈,僅全省護理系統(tǒng)就已成立2000余個圈組。”
品管圈在海南省快速而廣泛的開展,一方面得益于時任海南省醫(yī)院協(xié)會會長劉庭芳促成了海南醫(yī)院與臺灣醫(yī)院之間就品管圈的交流,并積極推廣科學管理工具,另一方面得益于時任海南省衛(wèi)生廳廳長白志勤的支持。
“海南省品管圈真正興起是在2008年以后。隨著第三方評鑒的發(fā)展,我們在量化考核中發(fā)現(xiàn)了制度缺失和執(zhí)行不力的問題。前者用制度建設(shè)彌補,后者則通過強化管理及監(jiān)督來改進。然而,在改進過程中我們發(fā)現(xiàn),很多問題是管理者和操作者認識不到位而人為造成的。于是想到利用品管圈這一現(xiàn)代管理工具。”白志勤向記者解釋,“當時主要在護理界推廣,深受護理隊伍的推崇,因為品管圈可以幫助他們找到解決問題的鑰匙。”
盡管品管圈是由基層醫(yī)務(wù)人員自下而上開展的活動,衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院院長在此過程中的作用卻不可忽視。海南省中醫(yī)院院長陳少仕認為,醫(yī)院院長可以從方向、資源和調(diào)動積極性方面推動醫(yī)院品管圈活動。
在四川大學華西醫(yī)院,推動品管圈運動的主要方法是大力宣傳,樹立典型。一旦有品管圈被醫(yī)院運營管理部認定取得成效,醫(yī)院宣傳部門便會跟進,以錄制宣傳片在醫(yī)院視頻系統(tǒng)中播出的形式,使圈員們成為主角。同時,醫(yī)院還給予優(yōu)秀圈員外出交流學習的機會,很多圈員還成為后備的專業(yè)管理者。精神鼓勵與物質(zhì)引導雙管齊下,推動了品管圈的開展。
在2009年和2012年,海南省兩次舉辦品管圈競賽。首屆共有29個圈參與比賽。第二屆由于報名火爆,只能限定每家醫(yī)院提交最好的一兩個圈參加比賽。如今,海南省的品管圈已經(jīng)推廣到醫(yī)技科室和藥房,下一步計劃向臨床推廣。
品管圈在海南省推廣的成功,促使國家衛(wèi)人委考慮在全國推廣,不但委托清華大學醫(yī)院管理研究院進行《品管圈在我國醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進中應(yīng)用研究》課題研究,編寫了《中國醫(yī)院品管圈操作手冊》,下一步還將開展品管圈培訓。
“我們現(xiàn)在在各省進行培訓,學員學成后回到自己的醫(yī)院去推廣品管圈。這些醫(yī)院可以代表一個省份或一個地區(qū),進行分區(qū)域的小比賽和大陸地區(qū)的全國性比賽。如果有可能,我們還可以和香港、臺灣進行兩岸三地的品管圈競賽。這也有利于兩岸醫(yī)療管理方面的交流。”陳虎在描述未來的推廣計劃時表示,“我們希望把競賽做成一個醫(yī)療質(zhì)量管理的品牌項目。”
質(zhì)量:持續(xù)改進之道
根據(jù)質(zhì)量管理從無到有再至全的發(fā)展過程,學者們將質(zhì)量管理的發(fā)展歷史劃分為四個階段:操作者自檢階段、質(zhì)量專檢階段、統(tǒng)計質(zhì)量管理階段和全面質(zhì)量管理階段。
全面質(zhì)量管理階段自20世紀60年代初至今,產(chǎn)生了全面質(zhì)量控制理論、ISO9000系列標準等重大里程碑事件。質(zhì)量工具發(fā)展成今天TQM、QFD.6西格瑪、精益、品管圈等組成的大型工具體系。
醫(yī)療質(zhì)量對醫(yī)院的重要性并不在口頭,而在于深入人心的理念和實實在在的行動。在劉庭芳看來,傳統(tǒng)的醫(yī)院管理是唯領(lǐng)導管理和唯制度管理,完全靠領(lǐng)導決策和推行;規(guī)章制度和指南規(guī)范都有,但卻未必真正讓醫(yī)務(wù)人員理解并牢記。“傳統(tǒng)的質(zhì)量管理和安全管理停留在定性的管理層面上,無法進入定量管理。如此談持續(xù)改進是沒有依據(jù)的,因此醫(yī)院管理很難構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。”
他大力推廣科學管理工具的原因正是在于,這些工具并非唯領(lǐng)導管理和唯制度管理,而是一種全員參與、全程控制、全方位展開的“三全管理”,涉及領(lǐng)導、中層和一線員工。
一個品管圈活動的全過程,不只包含一個循環(huán)。一般是由大循環(huán)帶動中循環(huán),繼而帶動小循環(huán);同理,每個小循環(huán)的運行保證中循環(huán)的實現(xiàn),最終保證大循環(huán)的成功。各個循環(huán)之間相互作用,同步運行,才能共同促進醫(yī)療質(zhì)量和安全的不斷提升。
劉庭芳進一步解釋,“一旦醫(yī)院開展了品管圈,實現(xiàn)了三全管理,就多了一條自下而上的線,從自上而下的單軌變?yōu)殡p軌。醫(yī)院管理也從抽象變?yōu)榫呦?,從粗放的管理變?yōu)榧毠?jié)的管理,從單純的定性管理變?yōu)槎ㄐ耘c定量兼顧、以定量為主的管理。只有達到這一程度,醫(yī)院才能夠構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。”
“海南省品管圈的特點是起步早、數(shù)量大、普及程度高,這與當時海南省衛(wèi)生廳的支持分不開。值得一提的是,海南省將使用質(zhì)量管理工具寫進了海南省醫(yī)院評審評價標準。”劉庭芳認為,在品管圈活動中,政府的引導作用起到?jīng)Q定性作用。
“衛(wèi)生廳要有抓有放,關(guān)注標準制定和評審結(jié)果,包括品管圈在內(nèi)的中間評審過程和監(jiān)管手段交給第三方負責,即海南省醫(yī)院協(xié)會和海南醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心。”白志勤說。
“品管圈是一種自下而上的、相對民間的質(zhì)量改進活動。作為行政部門,最重要的是采取鼓勵的形式,促進其健康發(fā)展。”陳虎總結(jié)。