護(hù)理程序五個(gè)步驟:
一、評(píng)估:責(zé)任護(hù)士能在病人入院后迅速與病人或其家屬溝通,掌握第一手材料,如:一般情況、住院經(jīng)過(guò)、醫(yī)療診斷、陽(yáng)性體征、生活自理能力等,并在本班完成記錄,向下個(gè)班次交代清楚觀察、執(zhí)行、宣教內(nèi)容。如果有一種表格,既能陳述病人情況,為護(hù)理診斷與計(jì)劃提供依據(jù),又避免與住院病歷首頁(yè)相重復(fù),甚至產(chǎn)生誤差,既“言多必失”,我們的工作就要方便的多。
二、診斷:以從接觸、了解到逐步標(biāo)準(zhǔn)化,并能按馬斯諾層次需要論順序排列,能找到充足的資料支持護(hù)理診斷,并通過(guò)護(hù)理手段達(dá)到預(yù)期目的。
三、計(jì)劃:能對(duì)每個(gè)病人情況進(jìn)行系統(tǒng)和周密的思考,制定出切實(shí)可行的措施,對(duì)每個(gè)病人提供有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。但記錄中不明確的詞語(yǔ)如“了解”、“掌握”、“欠佳”等有待探索,我個(gè)人認(rèn)為,“能夠復(fù)述”、“按要求達(dá)到……”、“進(jìn)食后無(wú)不適”較適用。
四、實(shí)施:能準(zhǔn)確、及時(shí)、靈活實(shí)施計(jì)劃,從直接提供護(hù)理——協(xié)助完成——家屬參與——病人自覺(jué)執(zhí)行的過(guò)程多在入院后1——2天內(nèi)完成,由管床護(hù)士每天督促執(zhí)行并檢查結(jié)果,如實(shí)記錄,準(zhǔn)確及時(shí),具有連續(xù)性。但記錄重復(fù)太多,如PIO記錄中PI與計(jì)劃單幾乎完全重復(fù),而且記錄與計(jì)劃互相牽制。記錄不但繁復(fù)耗時(shí),也大大地影響了護(hù)理病歷的質(zhì)量。
五、評(píng)價(jià):修改診斷、計(jì)劃實(shí)施不及時(shí)、收集的新資料沒(méi)有準(zhǔn)確的記錄方式,難以查閱。出院指導(dǎo)過(guò)于草率,如果有書面材料陳述宣教內(nèi)容,如:治療效果、注意事項(xiàng)、預(yù)防再骨折、下地時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、鍛煉中的不適如何處理、不按規(guī)定可能造成的后果、營(yíng)養(yǎng)、休息等,讓病人帶回醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)收集整理,使整體護(hù)理在病人完全康復(fù)前不致于中斷。