常見(jiàn)危重癥的急救護(hù)理「心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇技術(shù)」總結(jié)：

危急重癥的急救護(hù)理是我們學(xué)習(xí)和工作中非常重要的內(nèi)容，考試中多有涉及，且臨床工作過(guò)程中也是我們必須具備的能力和素質(zhì)，所以此部分知識(shí)收集整理如下，供大家共同學(xué)習(xí)。

1、心搏驟停概述：

（一）心搏驟停（cardiac arrest）是指各種原因引起的心臟突然停止跳動(dòng)，喪失泵血功能，導(dǎo)致全身各組織缺血、嚴(yán)重缺氧。

心搏驟停是臨**最危急的情況，心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）是最初的急救措施。一般認(rèn)為，完全缺血缺氧4～6分鐘腦細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆的損害。

2000心肺復(fù)蘇指南中指出：引起心搏驟停且易逆轉(zhuǎn)的常見(jiàn)原因概括為5-H，5-T，即：

1.低血容量——hypovolemia

2.缺氧——hypoxia

3.酸中毒——hydrogenion-acidosis

4.低/高血鉀——hypo-/hyperkalemia

5.低體溫——hypothermia

6.毒物/藥物中毒——tablets/drugoverdose

7.心包填塞——tamponade cardial

8.張力性氣胸——tension pneumothorax

9.血栓-冠狀動(dòng)脈——thrombosiscoronary

10.血栓-肺——thrombosispulmonary

（二）急救措施：

1.評(píng)估意識(shí)突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（判斷心搏驟停主要依據(jù)）。

如在心電監(jiān)護(hù)狀態(tài)心搏驟停有以下三種心電圖表現(xiàn)：

（1）心電靜止，心電圖一直線(xiàn)。

（2）室顫。

（3）心-電機(jī)械分離。

2.確認(rèn)病人的心搏呼吸停止，立即平臥置復(fù)蘇體位，呼叫來(lái)人，實(shí)施CPR.

3.開(kāi)放氣道：

仰頭抬頦法；下腭突出法（疑頸椎受傷時(shí)使用）。

4.判斷呼吸：

在暢通呼吸道后，用看、聽(tīng)、感覺(jué)同時(shí)判斷呼吸，時(shí)間不超過(guò)10秒。

5.人工呼吸：

口對(duì)口人工呼吸2次（現(xiàn)場(chǎng)急救徒手搶救時(shí)的首選方法）；在醫(yī)院或有條件時(shí)可選用袋-活瓣-面罩呼吸囊（bag-valve-mask，BVM）或立即氣管插管使用人工呼吸機(jī)，CPR時(shí)主張較少的潮氣量：（1）沒(méi)有輔助給氧時(shí)，潮氣量應(yīng)為10ml/kg（700～1000ml）（2）輔助給氧時(shí)（FiO2≥40%），潮氣量應(yīng)為6～7ml/kg（400～600ml）。

6.判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)10秒之內(nèi)（5-10秒）無(wú)波動(dòng)立即心臟按壓30次。

7.電擊除顫：

當(dāng)目擊倒下或室顫立即給予單相波360J、雙相波150J電擊除顫，電擊后立即心臟按壓2分鐘再評(píng)估。

8.心電監(jiān)護(hù)：

9.建立靜脈通道首選近心端或中心靜脈給藥，其次行氣管內(nèi)給藥，給藥劑量是靜脈的2～2.5倍。

10.常用復(fù)蘇藥物：

（1）心搏驟停的首選藥物為腎上腺素1mg，靜脈注射，3～5分鐘可重復(fù)使用，當(dāng)室顫和無(wú)脈搏性室速除顫后可選用加壓素40U，靜脈注射，只用一次量。

（2）對(duì)于室性心律失常，首選藥物為利多卡因1.0～1.5㎎/㎏，靜脈注射，維持量1～3㎎/min.注意利多卡因過(guò)量會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、煩躁、抽搐以及心率變慢等。

（3）頑固性室顫可用可達(dá)龍（氨碘酮）300㎎，靜脈注射，維持量1㎎/min，微量注射泵維持6h后再減為0.5㎎/min，靜脈維持18小時(shí)。

（4）對(duì)于尖端扭轉(zhuǎn)型室速或疑有低血鎂或難治性室顫，用硫酸鎂1～2g，靜脈注射醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理。

（5）糾正酸中毒和高血鉀，用碳酸氫鈉125ml（成人），根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)用量。多種藥物靜脈維持時(shí)注意配伍禁忌，碳酸氫鈉和腎上腺素不能同時(shí)在同一條靜脈上使用。

（6）調(diào)節(jié)血壓：

按醫(yī)囑使用多巴胺、阿拉明等。使用升壓藥時(shí)注意局部滲出和管道通暢情況，有否紅、腫、熱、痛和皮膚蒼白。

11.尋找引起心搏驟停的常見(jiàn)原因并對(duì)癥處理，如低血容量、低血鉀、低體溫、中毒、心包填塞、氣胸、缺氧、肺動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈栓塞等。

12.腦復(fù)蘇：

（1）首先頭部置冰帽、全身大血管處冰敷，必要時(shí)人工冬眠，保持亞低溫狀態(tài)，體溫調(diào)節(jié)為33～35℃，以降低腦耗氧。

（2）按醫(yī)囑使用甘露醇、激素、利尿劑及改善腦細(xì)胞代謝的藥物。老年人應(yīng)慎用甘露醇脫水，因可引起不可逆的腎功能損害，故使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能。

13.監(jiān)測(cè)生命體征：

重點(diǎn)觀察心律失常情況，持續(xù)體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。留置導(dǎo)尿，觀察和記錄每小時(shí)尿量，嚴(yán)密記錄24小時(shí)出入量。

14.搶救過(guò)程應(yīng)及時(shí)記錄，包括復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間、用藥、搶救措施、病情變化及各種參數(shù)。

15.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防：

（1）心律失常：

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律的變化，有無(wú)多源性室性早搏、R on T、室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動(dòng)過(guò)速等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

（2）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：

嚴(yán)密觀察口腔粘膜、皮膚的出血點(diǎn)，注意監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，如凝血酶原時(shí)間、凝血譜等項(xiàng)目。

（3）多臟器功能衰竭（MOF）：

嚴(yán)密觀察嘔吐物、大便的次數(shù)及性狀，注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，一般因缺氧引起的消化道出血在多臟器功能衰竭中最早出現(xiàn)。注意球結(jié)膜水腫的情況，同時(shí)嚴(yán)密觀察心、肺、腎等功能。

（4）感染加強(qiáng)皮膚、呼吸道、泌尿道的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

16.評(píng)估復(fù)蘇是否有效：

①面色、指甲、口唇發(fā)紺是否改善或消失；

②觀察瞳孔有否縮小及對(duì)光反應(yīng)；

③有無(wú)反射（睫毛、吞咽反射）；

④有無(wú)自主呼吸；

⑤心電圖波形。

2、心肺腦復(fù)蘇：

心肺復(fù)蘇（CPR）術(shù)是針對(duì)呼吸、心搏停止所采取的搶救措施，包括基本生命支持（BLS）、進(jìn)一步生命支持（ALS）和持續(xù)生命支持（PLS）三部分。而復(fù)蘇的最終目的是腦功能的恢復(fù)，故心肺復(fù)蘇（CPR）又發(fā)展成心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。

口對(duì)口呼吸法、胸外心臟按壓法和體外電擊除顫法構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大要素。

2000年、2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇新準(zhǔn)則有了較大的變革，同時(shí)根據(jù)臨床實(shí)證醫(yī)學(xué)的研究和積累，近年來(lái)對(duì)CPR有了新的認(rèn)識(shí)和進(jìn)展。

（一）基礎(chǔ)生命支持：

基礎(chǔ)生命支持又稱(chēng)初級(jí)復(fù)蘇或現(xiàn)場(chǎng)急救，即CPR中的A-B-C-D步驟（方法見(jiàn)常見(jiàn)急救操作技術(shù)的配合及護(hù)理）。

1.A——assessment+airway（判斷和暢通呼吸道）：

A1評(píng)估意識(shí)。

A2打開(kāi)呼吸道，評(píng)估呼吸，用3L，即：look看胸廓有否起伏；listen聽(tīng)呼吸氣體聲音；feel感覺(jué)呼吸氣流。

2.B——breathing：給予正壓呼吸。

3.C——circulation：給予胸部按壓。

4.D——defibrillation：評(píng)估是VF或VT，是否需電擊。

5.給藥途徑：

（1）靜脈給藥：首選途徑，其特點(diǎn)是安全、方便、起效快。中心靜脈或頸外靜脈為首選，其次為肘關(guān)節(jié)或以上部位靜脈，手背或足背部位靜脈不宜使用。

（2）氣管內(nèi)給藥：是其次，在院前急救或無(wú)合適的靜脈通道條件下給藥，劑量是靜脈給藥的2～2.5倍，常用藥物為腎上腺素、阿托品、利多卡因等。方法：將所需的藥物稀釋到10ml，通過(guò)氣管導(dǎo)管注入氣管內(nèi)，立即擠壓人工呼吸囊或接上人工呼吸機(jī)，使藥液盡快到達(dá)肺泡進(jìn)入肺循環(huán)。

（3）骨髓內(nèi)給藥：6歲或以下的小兒，如果未能在30～60秒靜脈穿刺成功，可施行骨髓穿刺進(jìn)行骨髓內(nèi)給藥。

（4）心內(nèi)給藥：目前不主張使用。

（二）進(jìn)一步生命支持：

ALS是在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，建立有效的靜脈通路，識(shí)別及治療心律失常，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。

1.A——airway建立人工氣道

盡快給予呼吸道的器材，呼吸道的器材有口咽通氣管、鼻咽通氣管、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管等（方法見(jiàn)緊急氣道開(kāi)放與人工氣道管理章節(jié)）。

（1）氣管插管：

盡早盡快的氣管插管可確保氧療，且有助于防止誤吸，利于氣道吸引和使用多種通氣方式及氣管內(nèi)給藥。氣管插管最好在30秒內(nèi)完成，停止心肺復(fù)蘇時(shí)間不超過(guò)10秒。

（2）環(huán)甲膜穿刺：

當(dāng)用各種方法都不能緩解氣道阻塞且又情況緊急時(shí)，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜穿刺后維持通氣。

2.B——breathing（呼吸支持）

呼吸道的器材適宜且固定妥善，并保證足夠的有效通氣及給氧量。

3.C——circulation（心臟循環(huán)支持）

除繼續(xù)人工胸外心臟按壓或使用機(jī)械胸外心臟按壓器以外，應(yīng)盡快建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)以確認(rèn)心律失常的種類(lèi)，給予臨床及心律異常的合適治療方式。

4.D——differential diagnosis：尋找原因，鑒別診斷，并立即處理。

5.給予合適的藥物：即心搏驟停時(shí)使用的藥物和抗心律失常藥物。

6.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂：

心搏驟停早期大多因通氣障礙而引起呼吸性酸中毒，因此須加強(qiáng)通氣。當(dāng)有高血鉀、血?dú)夥治鰹榇x性酸中毒時(shí)，或心搏驟停心肺腦復(fù)蘇超過(guò)10分鐘以上者，則考慮使用碳酸氫鈉。碳酸氫鈉的劑量宜小，可反復(fù)使用，按血?dú)夥治鼋Y(jié)果加以調(diào)節(jié)，其使用原則為延時(shí)、間歇、慎用。

7.腦缺氧的防治：

一般采用低溫療法，盡早頭部降溫，配合體表降溫，必要時(shí)采用冬眠合劑，使體溫降至32℃～34℃，以降低腦細(xì)胞代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。

8.糾正低血壓和改善微循環(huán)：

當(dāng)自主循環(huán)恢復(fù)后，既要用升壓藥提高臟器灌注，也需要用擴(kuò)血管藥加大脈壓，降低體循環(huán)血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，改善微循環(huán)。

9.注意監(jiān)測(cè)和防治多臟器功能衰竭：

加強(qiáng)心律、心率、血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)?、體溫、肝腎功能、血凝系統(tǒng)等的監(jiān)測(cè)，盡早采取措施，及時(shí)處理，以防治MOF的發(fā)生。

（三）、持續(xù)生命支持（PLS）：

持續(xù)生命支持的重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治，除此之外還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎、血液及消化器官的功能。

1.腦復(fù)蘇：

根據(jù)腦缺氧損害發(fā)生與發(fā)展的規(guī)律，腦復(fù)蘇療法主要針對(duì)四個(gè)方面，即降低腦細(xì)胞代謝率，加強(qiáng)氧和能量供給，促進(jìn)腦循環(huán)，及糾正可能引起繼發(fā)性腦損害的全身和顱內(nèi)的病理因素。

（1）維持血壓：將血壓維持在正?；蛏愿叩乃剑曰謴?fù)腦循環(huán)和改善周身組織灌注。

（2）呼吸管理：腦復(fù)蘇病人一般采用氣管插管人工呼吸機(jī)機(jī)械輔助呼吸，目前研究表明不再主張過(guò)度通氣，維持pH值和PaCO2正常即可。

（3）亞低溫：對(duì)防止腦水腫、降低顱內(nèi)壓非常重要，降溫時(shí)間越早越好，1小時(shí)內(nèi)降溫效果最好，最好在復(fù)蘇的5～30分鐘內(nèi)進(jìn)行。

（4）腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用。

2.維持循環(huán)功能：

進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理；觀察末梢循環(huán)、尿量等，必要時(shí)作中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)。

3.維持呼吸功能：

加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢，持續(xù)進(jìn)行有效的人工通氣，注意氣道濕化和清除呼吸道分泌物，選擇適合的通氣模式與通氣參數(shù)，進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，防治肺部感染，加強(qiáng)抗炎對(duì)癥治療，促進(jìn)自主呼吸盡快恢復(fù)正常。

4.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂：

根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鉀Q定碳酸氫鈉的用量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)處理低鉀和高鉀，糾正低鈣。

5.防治腎衰竭：

應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察尿液的顏色，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，記錄24小時(shí)進(jìn)出量，定時(shí)檢查血、尿尿素氮和血肌酐濃度、血電解質(zhì)濃度。重要的是心跳恢復(fù)后必須及時(shí)穩(wěn)定循環(huán)、呼吸功能，糾正缺氧和酸中毒，從而預(yù)防腎衰竭的發(fā)生。

6.觀察病人的癥狀和體征：

觀察意識(shí)、瞳孔、自主呼吸的恢復(fù)情況。如果病人瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)，角膜、吞咽、咳嗽等反射逐漸恢復(fù)，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)。

7.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防：

保持室內(nèi)空氣新鮮，病情許可時(shí)勤翻身、叩背，防止褥瘡的發(fā)生；注意口腔及眼部護(hù)理，防止繼發(fā)感染；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防繼發(fā)肺部感染。