護理多發(fā)傷：

一、一般監(jiān)護：“一問、二看、三摸、四測、五穿刺”。

一問：詢問傷情、受傷部位及傷后做過何種處理。

二看：看面色、呼吸、瞳孔及傷部情況。

三摸：感覺皮膚溫度和濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無異?；顒忧闆r。

四測：測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

五穿刺：對疑有胸腹傷者應行胸腹穿刺，并做好記錄。

二、實驗室監(jiān)測。

1.尿液監(jiān)測：應每小時測量尿量，尿量小于30ml/h提示腎灌注不足。如血壓穩(wěn)定，血容量已補足而尿量仍少，應考慮存在急性腎小管壞死。

2.血常規(guī)：在休克早期未進行液體復蘇時，雖丟失大量紅細胞，但由于血液濃縮，紅細胞計數(shù)和血紅蛋白仍可保持在正常范圍，液體復蘇后，血紅蛋白與血細胞比容均下降，如果動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)兩者進行性下降，要考慮存在活動性出血的可能。

3.電解質(zhì)：創(chuàng)傷休克時血清電解質(zhì)往往發(fā)生顯著變化，一方面使內(nèi)環(huán)境紊亂，加重休克，另一方面亦影響抗休克治療，因此應重點監(jiān)測。

4.血氣分析：嚴重多發(fā)傷時，大多存在酸堿平衡紊亂。一般來說，休克時的酸堿平衡紊亂多為代謝性酸中毒。

5.血糖：嚴重創(chuàng)傷時機體出現(xiàn)嚴重的應激反應，血糖升高。

6.血乳糖：嚴重休克時，血中的乳酸水平上升。

三、重要臟器監(jiān)護。

1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護：包括臨床觀察和人工氣道的管理；臨床觀察包括呼吸變化、神志變化、膚色變化等。

2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護：注意觀察患者的意識、皮膚色澤、體溫和尿量，以判斷循環(huán)功能的狀況。還應根據(jù)病情監(jiān)測病人的心率、脈搏、無創(chuàng)血壓、動脈氧飽和度、中心靜脈壓等。

3.腎功能監(jiān)護：監(jiān)護指標包括尿量、尿比重、尿滲透壓、內(nèi)生肌酣清除率及生化檢驗。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護：顱腦損傷者病情變化快，因此嚴密細致的病情觀察是關系到患者生與死的重要環(huán)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護內(nèi)容包括對意識、瞳孔的觀察與判斷。觀察意識的方法是呼叫患者、詢問問題，了解患者回答問題是否正確醫(yī)|學教育|網(wǎng)整理。觀察瞳孔主要看瞳孔的大小、雙側(cè)瞳孔是否等大對稱、對光反應是否靈敏。

質(zhì)量標準。

1.ICU護士與麻醉醫(yī)師、手術室護士交班是否詳盡，符合要求。

2.嚴密觀察生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)各重要臟器有無嚴重的復合傷，盡早預防和處理。

3.嚴密觀察病人末梢循環(huán)、皮膚溫度、肢體活動度，對病人損傷程度進行評估。

4.評估疼痛程度，適時進行止痛。

5.準確、合理輸入膠體和晶體。

6.及時準確用藥。

7.基礎護理合格率≥95%.