病歷書寫基本規(guī)范中對患者入院記錄現(xiàn)病史的說明如下:
現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
1. 發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2. 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。
3. 伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:醫(yī)學教育網(wǎng)搜集|整理記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
5. 發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治 療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。