抗心力衰竭藥的治療監(jiān)護:
大多數(shù)心力衰竭患者需常規(guī)合用3類藥物:①利尿劑(塞米、塞嗪)、②醛固酮受體阻斷劑(螺內(nèi)酯)、③β受體阻斷劑(比索洛爾、美托洛爾)。另外,地高辛的使用可以減輕癥狀、防止再住院、控制心率和增加運動耐量。
(一)利尿劑的用藥原則和監(jiān)護點
在心力衰竭治療中,合理使用利尿劑,及時控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵因素。對所有心力衰患者,有液體潴留或既往有液體潴留者,均應(yīng)給予利尿劑。
1.利尿劑的用藥原則(總結(jié)處)
(1)從小劑量開始,盡早使用,在水鈉潴留消失后,也要以最小有效劑量長期維持。
(2)心功能Ⅰ級患者及從未水鈉潴留者,不需應(yīng)用利尿劑。
(3)利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。
(4)心力衰竭長期治療中要重視保持機體干體重狀態(tài),警惕水鈉潴留復(fù)發(fā),注意調(diào)整生活方式。
(5)患者癥狀急性加重發(fā)生水鈉潴留時,應(yīng)加強利尿劑治療。
(有尿潴留或有尿潴留歷史者方可應(yīng)用利尿劑;一般與ACEI和β受體阻斷劑合用;小劑量開始逐漸加量,潴留消失,仍要以小劑量維持)
2.藥物選擇(總結(jié)處)
常用利尿劑有襻利尿劑(呋塞米、托拉塞米)和噻嗪類(氫氯噻嗪)兩種。前者作用較強,后者作用則較弱,且在中度腎功能損害時將失效。因此,襻利尿劑(呋塞米或托拉塞米)是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥,適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者,呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系;而噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者醫(yī)|學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理,氫氯噻嗪100mg, 7d已達最大效應(yīng),再增量亦無益。(塞米作用強,心力衰竭首選,適用于伴腎功受損者,劑量與效應(yīng)呈線性相關(guān);噻嗪作用弱,僅用于腎功正常者,劑量與效應(yīng)不呈線性,有最大效應(yīng)值)
3.劑量調(diào)整(記住重點)
(1)通常從小劑量開始逐漸加量。一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定),即以最小有效量長期維持。長期維持期間仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。
(2)每日體重變化是檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量最可靠的指標(biāo)。適當(dāng)或嚴格限制鈉鹽攝入有利于提高利尿劑治療效果。
(3)心力衰竭進展和惡化時常需加大利尿劑劑量,最終導(dǎo)致再大的劑量患者也無反應(yīng),呈現(xiàn)利尿劑抵抗。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(常伴有心力衰竭惡化),可采用以下方法:①靜脈給予利尿劑,如呋塞米持續(xù)靜滴;②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用;③應(yīng)用增加腎血流量的藥物,如短期應(yīng)用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺。(存在利尿劑抵抗現(xiàn)象,解決方法:①持續(xù)靜滴呋塞米;②聯(lián)合用多種利尿劑;③應(yīng)用增加腎血流量的多巴胺或多巴酚丁胺)
4.不良反應(yīng)處理(記憶重點)
(1)電解質(zhì)丟失(常識性記憶)
利尿劑可引起低鉀血癥、低鎂血癥,從而誘發(fā)心律紊亂,需及時補充鉀鹽和鎂鹽,合用ACEI或醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯,能一定程度地預(yù)防鉀、鎂鹽的丟失,但需嚴格監(jiān)測血電解質(zhì)。
(2)神經(jīng)內(nèi)分泌激活(知道有此現(xiàn)象即可)
利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的長期激活會促進疾病進展。
(3)低血壓和氮質(zhì)血癥(要特別注意——總結(jié)處)
如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無液體潴留,應(yīng)減小利尿劑劑量,但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭惡化、終末器官灌注不足而出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥,此時患者應(yīng)繼續(xù)利尿,并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。(因利尿劑的應(yīng)用出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥,應(yīng)減小利尿劑劑量;因心力衰竭惡化出現(xiàn)的低血壓和氮質(zhì)血癥,應(yīng)繼續(xù)利尿,并合用增加腎灌注的多巴胺和多巴酚丁胺)
5.聯(lián)合用藥注意事項(記憶重點)
(1)利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用,即使心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀況穩(wěn)定,也不能僅用利尿劑單一治療。
(2)與ACEI合用時應(yīng)注意ACEI的不良反應(yīng):高血鉀癥和腎功能惡化。
(3)醛固酮受體阻斷劑適用于中、重度心力衰竭,應(yīng)嚴密監(jiān)測腎功能和可能發(fā)生的高鉀血癥。(醛固酮受體阻斷劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)同ACEI類:高血鉀癥和腎功能惡化)
(4)與β受體阻斷劑合用時應(yīng)注意密切監(jiān)測液體潴留和心力衰竭惡化情況。如病情惡化,可暫時減量或停用β受體阻斷劑。避免突然撤藥,減量過程應(yīng)緩慢。(心衰病情惡化,緩慢減量或撤去β受體阻斷劑,避免突然撤藥)
(5)每日測定體重以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要,如3日內(nèi)體重突然增加2kg以上,應(yīng)考慮患者已有水鈉潴留(顯性或隱性水腫),需加大利尿劑劑量,多數(shù)患者經(jīng)相應(yīng)處置后癥狀會迅速改善。
(6)應(yīng)注意調(diào)整生活方式,限制鈉鹽攝入。輕度心力衰竭患者鈉鹽攝入應(yīng)控制在2-3g/d,中、重度心力衰竭患者則應(yīng)<2g/d.(二)醛固酮系統(tǒng)抑制劑的治療監(jiān)護點(記住重點)
使用中,應(yīng)嚴密監(jiān)測腎功能。對于那些近期有腎功能不全病史,表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮顯著升高或高鉀血癥,尤其是正在使用胰島素治療的糖尿病患者,即使符合推薦標(biāo)準(zhǔn)也不能使用醛固酮拮抗劑。
使用醛固酮拮抗劑主要危險是引起高鉀血癥。應(yīng)密切監(jiān)測血鉀。
(①醛固酮受體阻斷劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)同ACEI類:高血鉀癥和腎功能惡化,要注意監(jiān)測腎功能;②對于正在使用胰島素的糖尿病患者,絕對不能使用醛固酮拮抗劑)
(三)β受體阻斷劑的治療監(jiān)護點(總結(jié)處)
1.β受體阻斷劑主要抑制心衰患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良作用,已經(jīng)證明可有效降低慢性心力衰竭患者死亡危險的β受體阻斷劑有3種:比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。
2.β受體阻斷劑的起效時間較長,可能需要2-3個月才能看到臨床療效。即使癥狀沒有改善,長期治療也可以降低主要臨床事件的危險性。應(yīng)當(dāng)避免中斷β受體阻斷劑的治療,否則將導(dǎo)致臨床癥狀的惡化。
3.使用β受體阻斷劑時可能出現(xiàn)以下4種不良反應(yīng):①液體潴留和心力衰竭惡化;②乏力;③心動過緩和傳導(dǎo)阻滯;④低血壓。
(β受體阻斷劑(比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛)可能加重尿潴留和心衰癥狀;因此利尿劑與β受體阻斷劑合用,應(yīng)注意密切監(jiān)測液體潴留和心力衰竭惡化情況。如病情惡化,緩慢減量或撤去β受體阻斷劑。)
(四)強心苷的治療監(jiān)護點(總結(jié)處)
強心苷類藥物中,現(xiàn)在僅有地高辛在廣泛應(yīng)用。最先推薦在并發(fā)房顫的心衰患者中使用地高辛,或者在那些使用了ACEI和β受體阻斷劑治療無效的竇性心衰患者中使用。
不同地高辛制劑的生物利用度不同,當(dāng)患者在劑型轉(zhuǎn)換時,劑量要隨之調(diào)整,很多藥物相互作用和一些臨床條件能改變地高辛的藥代動力學(xué)或者改變患者對其毒性作用的易感性,因此地高辛需要進行治療藥物監(jiān)測。
應(yīng)用地高辛(安全范圍窄)時應(yīng)注意劑量和改變其分布的因素,主要不良反應(yīng)包括心律失常(如異位和折返心律以及傳導(dǎo)阻滯),胃腸道癥狀(厭食、惡心、嘔吐),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(視覺障礙、定向障礙和意識錯亂)。
(總結(jié):①地高辛首選用于并發(fā)房顫的心衰患者,或其他治療無效的竇性心衰患者;②安全范圍窄,藥動學(xué)易受影響,需要藥物監(jiān)測;③可引起的不良反應(yīng)有心律失常、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。)