新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）

2020-02-13 11:32 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。隨著疾病認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，我們對(duì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》進(jìn)行修訂，形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。

2月5日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》首次提出了無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。

病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天。

對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來(lái)自對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

流行病學(xué)特點(diǎn)

（一）傳染源

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。

（二）傳播途徑

經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。

（三）易感人群

人群普遍易感。

臨床特點(diǎn)

（一）臨床表現(xiàn)

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7天。

以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。

輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。兒童病例癥狀相對(duì)較輕。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。

在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。

（三）胸部影像學(xué)

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

湖北以外省份

（一）疑似病例

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

1.流行病學(xué)史

（1）發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；

（2）發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者）有接觸史；

（3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

（4）聚集性發(fā)病。

2.臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；

(2)具有上述肺炎影像學(xué)特征；

(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無(wú)明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

(二)確診病例

疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：

1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；

2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

湖北省

(一)疑似病例

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

1.流行病學(xué)史

(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；

(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有接觸史；

(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

(4)聚集性發(fā)病。

2.臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；

（2）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條或無(wú)流行病學(xué)史，且同時(shí)符合臨床表現(xiàn)中2條。

（二）臨床診斷病例

疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者。

（三）確診病例

臨床診斷病例或疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：

1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；

2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

臨床分型

（一）輕型

臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

（二）普通型

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

（三）重型

符合下列任何一條：

1.呼吸窘迫，RR>30次/分；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度<93%;

3.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）<300mmHg（lmmHg=O,133kPa）o

（四）危重型

符合以下情況之一者：

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

2.出現(xiàn)休克；

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

鑒別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

湖北以外省份

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并釆集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。

疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天），方可排除。

湖北省

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對(duì)疑似病例和臨床診斷病例要盡快釆集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。

治療

（一）根據(jù)病情確定治療場(chǎng)所

1.疑似及確診病例應(yīng)當(dāng)在具備有效膈離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)當(dāng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

2.危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。

（二）一般治療

1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。

2.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測(cè)。

3.及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

4.抗病毒治療：目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。可試用以-干擾素霧化吸入（成人每次500萬(wàn)U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml,每日2次）、洛匹那韋/利托那韋（200mg/50mg,每粒）每次2粒，每日2次，或可加用利巴韋林（成人首劑4g,次日每8小時(shí)一次，每次1.2g,或8mg/kgiv.每8小時(shí)一次）。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其他藥物的相互作用。

5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

（三）重型、危重型病例的治療

1.治療原則：

在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

2.呼吸支持：

（1）氧療：重型患者應(yīng)當(dāng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。

（2）髙流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無(wú)法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)通氣。若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內(nèi)病情無(wú)改善甚至惡化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

?（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣：釆用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺(tái)壓＜30cmH20）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。較多患者存在人機(jī)不同步，應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。

?（4）挽救治療：對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。

3.循環(huán)支持：

充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

4.其他治療措施

可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3?5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1?2mg/kg/日,應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；可采用恢復(fù)期血漿治療；對(duì)有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

（四）中醫(yī)治療。

本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓鞯乜筛鶕?jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。

1.醫(yī)學(xué)觀察期

臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適

臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱

2.臨床治療期

（1）初期：寒濕郁肺

臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無(wú)熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脫痞，或嘔惡，便澹。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。

（2）中期：疫毒閉肺

臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來(lái)寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰,腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

（3）重癥期：內(nèi)閉外脫

臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥,脈浮大無(wú)根。