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張鈺琪 9月13日 20:00-22:00
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【考頻指數(shù)】★★★★
【考點精講】
臨床特點
油膩飲食或暴飲暴食、酗酒——膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎;
腹部術(shù)后——腸粘連、機械性腸梗阻;
腹外傷——肝、脾破裂;
劇烈運動——腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、闌尾炎;
突發(fā)性、劇烈中上腹刀割樣痛——消化性潰瘍穿孔;
陣發(fā)性絞痛——膽石病或泌尿系結(jié)石;
陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛——膽道蛔蟲癥;
中上腹持續(xù)痛——急性胃炎、急性胰腺炎;
持續(xù)性全腹痛伴肌緊張——急性彌漫性腹膜炎;
轉(zhuǎn)移性右下腹痛——急性闌尾炎;
饑餓痛——十二指腸潰瘍;
周期性、節(jié)律性上腹痛——消化性潰瘍;
夜間(臥位)痛——胃食管反流病及食管裂孔疝;
月經(jīng)期間痛——卵泡破裂;
子宮內(nèi)膜異位癥的腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)。
左側(cè)臥位時疼痛減輕——胃黏膜脫垂;
仰臥時疼痛加重——胰體炎或胰腺癌;
膝胸位或俯臥位緩解——十二指腸淤滯癥;
彎腰時或深呼吸加重——急性膽囊炎。
伴隨癥狀
(1)伴發(fā)熱、寒戰(zhàn):提示腹部炎癥。
(2)伴休克:如腹腔實質(zhì)臟器(如脾、肝)破裂、胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎、重癥急性胰腺炎。
(3)伴反酸、胃灼熱、噯氣:如消化性潰瘍、胃食管反流病、胃炎。
(4)伴嘔吐:可疑胃腸道梗阻。
(5)伴腹瀉:吸收障礙或腸炎。
(6)伴黃疸:提示肝膽胰疾病。
(7)伴血尿:提示泌尿系疾?。ㄈ缃Y(jié)石)。
基層醫(yī)生因為缺乏診療設(shè)備,尤其需要分辨急性腹痛的病因,以便作出準(zhǔn)確的處理。
處理和轉(zhuǎn)診
監(jiān)測生命體征,穩(wěn)定病情,伴有休克者,對癥抗休克治療;考慮急腹癥及時轉(zhuǎn)診;對可能需要急診手術(shù)者,告知禁食;可以應(yīng)用解痙止痛藥物如山莨菪堿、丙胺太林(普魯本辛),原因不明慎用止痛藥物;有原發(fā)疾病者治療原發(fā)病。對于慢性腹痛主要是針對病因,對癥處理。
轉(zhuǎn)診指征:需要手術(shù)治療的;急腹癥有危及生命的;有休克現(xiàn)象,應(yīng)在積極建立靜脈通路、抗休克及監(jiān)測的情況下通過急救機構(gòu)轉(zhuǎn)院。因醫(yī)療設(shè)備不能明確診斷的。
【進階攻略】
急性腹痛最為急腹癥鑒別病因是治療的關(guān)鍵,所以對疼痛的性質(zhì)、程度、誘因、伴隨癥狀、特點要牢記。題型多為直接提問,A1和B型題均可見。診療思路:
1.首先明確病人疼痛的性質(zhì)、誘因即緩解方式;
2.問診伴隨癥狀及診療經(jīng)過有助于明確診斷;
3.進行一些必要的輔助檢查,如血常規(guī)白細胞升高提示感染;血淀粉酶升高提示急性胰腺炎;白細胞尿提示尿路感染;血尿提示泌尿系結(jié)石。尿妊娠試驗排除異位妊娠。
診斷性腹腔穿刺:混濁或膿液提示腹膜炎或腹腔膿腫;胃腸內(nèi)容物提示消化道穿孔;不凝血提示實質(zhì)臟器破裂;穿刺液為淡紅色血液提示絞窄性腸梗阻;腹水淀粉酶高提示出血壞死性胰腺炎。
其他:B超檢查、心電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、X線檢查等。
4.病因明確對癥處理,病因不明確禁用止痛藥,對癥支持治療并及時轉(zhuǎn)診。
【易錯易混淆辨析】
(1)止痛劑的應(yīng)用:急腹癥在未明確診斷之前慎用止痛劑。以前是禁用,現(xiàn)在是慎用。
(2)老年人腹痛特點:
①老年人感覺遲鈍,對疼痛不敏感;
②癥狀不典型,老年人腹膜炎可不發(fā)熱,無腹膜刺激征,無白細胞增高;
③死亡率隨年齡遞增;
④老年人的急性胃腸炎必須采用排除法確診,上腹痛、惡心、嘔吐首先考慮心肌梗死、腹腔疾患,排除上述疾病后才考慮胃腸炎。
(3)小兒腸套疊:多發(fā)于2歲以下嬰幼兒。最主要癥狀為腹痛、嘔吐和果醬樣血便。突然出現(xiàn)不明原因的陣發(fā)性哭鬧,持續(xù)約10~20分鐘后有5~10分鐘間歇,如此反復(fù)發(fā)作;同時面色蒼白、出冷汗、嘔吐、精神不振時,應(yīng)想到腸套疊的可能。腹部可觸及臘腸樣包塊。
【知識點隨手練】
一、B型選擇題
A.鈍痛
B.絞痛
C.脹痛
D.燒灼痛
E.針刺痛
1.膽石癥
2.泌尿系結(jié)石
【知識點隨手練參考答案及解析】
一、B型選擇題
1.B
2.B
【答案解析】腹痛的性質(zhì)(和程度)與病變性質(zhì)明顯相關(guān)。絞痛常見于膽石癥、泌尿系結(jié)石和胃腸痙攣,常為陣發(fā)性絞痛;鈍痛或隱痛多為內(nèi)臟性疼痛,多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起;脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所致;突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼痛多見于胃、十二指腸潰瘍穿孔;針刺痛少見且無明顯意義。
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