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　　第二十三章　　嘔血與便血

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

1.嘔血——上消化道疾病（消化性潰瘍最常見）或全身性疾?。ㄑ翰　⒏腥拘约膊〉龋┧隆３０橛泻诒?，嚴(yán)重者可周圍循環(huán)衰竭。

便血——各種消化道疾病及血管病變（血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形）。經(jīng)隱血試驗才能確定的出血稱“隱血”。

2.臨床特點(diǎn)

嘔血——量達(dá)250～300ml時可出現(xiàn)，出血量多、在胃內(nèi)停留時間短、出血位于食管則嘔出的血色常為鮮紅、暗紅色或混有凝血塊；出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化亞鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣的棕褐色。嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。

便血——上消化道或小腸出血在腸內(nèi)停留時間較長，糞便呈黑色，由于附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油樣便。食用含鐵物質(zhì)糞便黑色，但隱血試驗陰性。

下消化道出血：

——出血量大鮮紅色

——腸道停留時間長暗紅色

痔、肛裂或直腸腫瘤——血色鮮紅不與糞便相混

黏液膿性鮮血便——急性細(xì)菌性痢疾

洗肉水樣血便特殊的腥臭味——急性出血性壞死性腸炎

暗紅色果醬樣膿血便——阿米巴痢疾

3.出血量

＜10%：無明顯臨床表現(xiàn)

10%～20%：頭暈、無力

＞20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快

＞30%：神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等休克表現(xiàn)。

大量出血24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。

出血3～4小時以后血象逐漸降低。

出血數(shù)小時后血清尿素氮開始上升，24～48小時可達(dá)高峰。如無繼續(xù)出血3～4天即可降至正常。

4.伴隨癥狀

嘔血：

伴上腹痛：中老年人胃癌；中青年人消化性潰瘍。

伴皮膚黏膜出血：凝血功能障礙、血液病。

伴黃疸：肝膽疾病。

伴黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜出血：鉤端螺旋體病及敗血癥。

伴肝脾大：肝硬化門脈高壓、肝癌。

伴口渴、頭暈、黑蒙、冷汗：血容量不足、活動性出血。

伴大面積燒傷、顱腦疾病、手術(shù)外傷、非甾體抗炎藥物：急性胃黏膜病變。

伴劇烈嘔吐后：食管賁門黏膜撕裂。

便血：

伴里急后重——痢疾、直腸炎及直腸癌。

伴腹痛——潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾或阿米巴痢疾、腸套疊、急性出血壞死性腸炎、腸系膜血栓形成或栓塞。

伴上腹絞痛、黃疸——肝、膽道出血。

伴皮膚黏膜出血——流行性出血熱、血小板減少性紫癜、白血病、血友病。

伴發(fā)熱——傳染性疾病、腸道淋巴瘤。

伴腹部腫塊——結(jié)腸癌、腸道淋巴瘤、腸結(jié)核及克羅恩病。

皮膚有蜘蛛痣及肝掌者——肝硬化門脈高壓。

5.處理和轉(zhuǎn)診

①針對病因，治療原發(fā)病；②對癥處理：監(jiān)測生命體征，防止窒息，臥床、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充血容量、有效止血；③有活動性出血、效果不好、休克不容易糾正、原因不明的及時轉(zhuǎn)診。

【進(jìn)階攻略】

此知識點(diǎn)很重要尤其是伴隨癥狀的鑒別及特點(diǎn)，經(jīng)常出一些病例型題目，熟練掌握。診療思路：

1.判斷是上消化道出血還是下消化道出血；

2.確定生命體征，對癥支持；

3.對癥行化驗室檢查、胃鏡檢查，結(jié)腸鏡檢查，X線鋇劑造影，其他檢查：選擇性動脈造影、吞棉線試驗、小腸鏡檢查等明確病因；

4.詳細(xì)詢問既往史及個人史，進(jìn)一步支持病因診斷；

5.及時轉(zhuǎn)診。

【易錯易混淆辨析】

痔、肛裂或直腸腫瘤——血色鮮紅不與糞便相混

黏液膿性鮮血便——急性細(xì)菌性痢疾

洗肉水樣血便特殊的腥臭味——急性出血性壞死性腸炎

暗紅色果醬樣膿血便——阿米巴痢疾

【知識點(diǎn)隨手練】

一、B型選擇題

A.黏液膿血便

B.洗肉水樣血便

C.暗紅色果醬樣膿血便

D.柏油便

E.鮮紅不與糞便相混

1.急性出血性壞死性腸炎

2.內(nèi)痔

【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、B型選擇題

1.B

2.E

【答案解析】痔、肛裂或直腸腫瘤——血色鮮紅不與糞便相混；

黏液膿性鮮血便——急性細(xì)菌性痢疾；

洗肉水樣血便特殊的腥臭味——急性出血性壞死性腸炎；

暗紅色果醬樣膿血便——阿米巴痢疾。

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