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鄉(xiāng)村醫(yī)生在診療高血壓病的病人時(shí)是怎樣進(jìn)行藥物治療的呢,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編為您整理如下:
降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)基本原則:小劑量開(kāi)始,優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑,聯(lián)合用藥及個(gè)體化。
(1)鈣拮抗劑(CCB):主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類(lèi)CCB和非二氫吡啶類(lèi)CCB.我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類(lèi)CCB為研究用藥,并證實(shí)以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類(lèi)藥物可與其他4類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用,尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周?chē)懿』颊摺3R?jiàn)不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類(lèi)CCB沒(méi)有絕對(duì)禁忌證,但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類(lèi)CCB,也可用于降壓治療,常見(jiàn)不良反應(yīng)包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能,有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者,禁忌使用。因此,在使用非二氫吡啶類(lèi)CCB前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查,并在用藥2~6周內(nèi)復(fù)查。
(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):作用機(jī)制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。ACEl降壓作用明確,對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEl的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳,多見(jiàn)于用藥初期,癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥,不能耐受者可改用ARB.其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹,偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫及味覺(jué)障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。
(3)血管緊張素受體拮抗劑(ARB):作用機(jī)制是阻斷血管緊張素Ⅱl型受體發(fā)揮降壓作用。ARB可降低有心血管病史(冠心病、腦卒中、外周動(dòng)脈病)的患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn);降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者,以及不能耐受ACEI的患者懈。不良反應(yīng)少見(jiàn),偶有腹瀉,長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。
(4)利尿劑:主要通過(guò)利鈉排尿、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類(lèi)利尿劑。在我國(guó),常用的嚷嗪類(lèi)利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲噠帕胺。小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑(如氫氯嚷嗪6.25-25mg)對(duì)代謝影響很小,與其他降壓藥(尤其ACEI或ARB)合用可顯著增加后者的降壓作用。此類(lèi)藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者,也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一哪!。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān),故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類(lèi)利尿劑可引起低血鉀,長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀,并適量補(bǔ)鉀,痛風(fēng)者禁用。對(duì)高尿酸血癥,以及明顯腎功能不傘者慎用,后者如需使用利尿劑,應(yīng)使用襻利尿劑,如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛周酮受體拈抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排尿的同時(shí)不增加鉀的排出,在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。
(5)β受體阻滯劑:主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。高選擇性β1受體阻滯劑對(duì)β1受體有較高選擇性,因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少,既可降低血壓,也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等,還可能影響糖、脂代謝。二、三度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周?chē)懿』蛱悄土慨惓U呱饔?。糖脂代謝異常時(shí)一般不首選β受體阻滯劑,必要時(shí)也可慎重選用高選擇性β1受體阻滯劑。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象,即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn),較常見(jiàn)有血壓反跳性升高,伴頭痛、焦慮等,稱(chēng)之為撤藥綜合征。
(6)α受體阻滯劑:不作為一般高血壓治療的首選藥,適用于高血壓伴前列腺增生患者,也用于難治性高血壓患者的治療醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。開(kāi)始給藥應(yīng)在入睡前,以預(yù)防體位性低血壓發(fā)生,使用中注意測(cè)量坐、立位血壓,最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。
(7)腎素抑制劑:為一類(lèi)新型降壓藥,可顯著降低高血壓患者的血壓水平,但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。
降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用方案:
(1)我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案是:
二氫吡啶類(lèi)CCB+ARB;
二氫吡啶類(lèi)CCB+ACEI;
二氫吡啶類(lèi)CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑;
二氫吡啶類(lèi)CCB+β受體阻滯劑。
ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑;
ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑;
(2)次要推薦使用的聯(lián)合治療方案是:
利尿劑+β受體阻滯劑;
僅受體阻滯劑+β受體阻滯劑;
二氫吡啶類(lèi)CCB+保鉀利尿劑;
噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑。
(3)不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案是;
ACEI+β受體阻滯劑;
ARB+α受體阻滯劑;
ACEI+ARB;
中樞作用藥+β受體阻滯劑。
多種藥物的合用:
(1)三藥聯(lián)合的方案:在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案,其中二氫吡啶類(lèi)CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪類(lèi)利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。
(2)4種藥聯(lián)合的方案:主要適用于難治性高血壓患者,可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)卜加用第4種藥物如β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定或α受體阻滯劑等。
(3)固定配比復(fù)方制劑:是常用的一組高血壓聯(lián)合治療我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑:包括復(fù)方利血平(復(fù)方降壓片)、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(降壓O號(hào))、珍菊降壓片等。以當(dāng)時(shí)常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂(lè)定為主要成分,此類(lèi)復(fù)方制劑組成的合理性雖有爭(zhēng)議,但仍在基層廣泛使用。
新型固定配比復(fù)方制劑:一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成,多數(shù)每天口服1次,使用方便,改善依從性。目前我國(guó)上市的新型的固定配比復(fù)方制劑主要包括:ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑,ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑;二氫吡啶類(lèi)CCB+ARB,二氫吡啶類(lèi)CCB+B受體阻滯劑,噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑等。降壓藥與其他心血管治療藥物組成的固定配比復(fù)方制劑:有二氫吡啶類(lèi)CCB+他汀、ACEI+葉酸;此類(lèi)復(fù)方制劑使用應(yīng)基于患者合并的危險(xiǎn)因素或臨床疾患。需掌握降壓藥和相應(yīng)非降壓藥治療的適應(yīng)證及禁忌證。