2017年全國兩會召開期間，全國人大代表馬文芳提出《關于對村衛(wèi)生室投入的建議》，全國政協(xié)委員溫建民提出《關于建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退休養(yǎng)老制度，筑牢三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底》的提案，全國人大代表姚曉英提交了《關于將鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一納入社會保障的建議》……保障鄉(xiāng)村醫(yī)生權益以促進鄉(xiāng)村醫(yī)療的發(fā)展，成為兩會上一股不容忽視的聲音。

與民辦教師同樣是上世紀農(nóng)村里的知識分子，如今大部分民辦教師已陸續(xù)得到轉正，而占據(jù)全中國140萬人口的鄉(xiāng)村醫(yī)生依然背負著“只是多背了一個藥箱的農(nóng)民”身份。由于絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有編制、養(yǎng)老保險，一旦離崗退出便意味著他們將失去現(xiàn)有收入來源，一些早已過了退休年齡的老鄉(xiāng)村醫(yī)生仍硬扛在崗位上；面臨醫(yī)療風險、生計缺乏保障，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生不得不兼營副業(yè)或徹底轉行，無奈走上了諸如打工、種地、養(yǎng)豬的路；在從醫(yī)安全感日漸缺失的當下，年輕的村醫(yī)已逐漸不愿重走父輩的路……

一旦老村醫(yī)不能干或干不動了，新村醫(yī)又難以為繼，保障農(nóng)村居民健康的三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)網(wǎng)底是否會面臨破網(wǎng)的危險？我們走訪廣西、浙江、安徽、河南等多地鄉(xiāng)村，見證中國鄉(xiāng)村醫(yī)生真實的生存狀態(tài)。

境遷

“村民需要我們，我們也離不開這片熱土。”憑著這份信念，老鄉(xiāng)村醫(yī)生從赤腳醫(yī)生年代走來，一干就是一輩子。

在安徽省阜陽市這座正由四線向三線邁進的城市，距潁州萬達廣場2.2公里的一間廉租房內(nèi)，一張鋪著紅色棉被的床緊挨著窗，占滿了房間的兩頭，地上散著幾把矮木凳，墻的一面貼著歌頌領導人引領中華崛起的畫像，正對著窗的一面掛了幾面錦旗，繡著“妙手回春”“華佗在世”。

這是行醫(yī)44年的老村醫(yī)李富海的家。

李富海，1949年出生，1969年進入黃繼光部隊，擔任部隊衛(wèi)生員，1973年退伍，成為阜陽市潁泉區(qū)老莊鎮(zhèn)虹橋村一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。2013年，隨著阜陽市實行鄉(xiāng)村醫(yī)生到齡退出機制，李富海從村衛(wèi)生室離開，結束了長達40年的鄉(xiāng)村醫(yī)生生涯。

在他從醫(yī)之始的上世紀六七十年代，“一場傳染病過后，農(nóng)村的田野里，一平方公里可以見到幾個甚至十幾個被丟棄的死嬰。”應運而生于缺醫(yī)少藥的年代，跋山涉水、走村串戶成為一代鄉(xiāng)村醫(yī)生的畫像，“60年代，天花接種，消滅了最危險的傳染疾病天花；70年代，防腦滅瘧，消滅了全民易共患病的瘧疾和兒童最大的敵人腦膜炎；80年代，兒童計免，消滅了麻疹、白喉、百日咳、破傷風、小兒麻痹癥……”

“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的前身“赤腳醫(yī)生”曾一度在國際上獲得好評。1970年，“赤腳醫(yī)生”黃鈺祥的《“赤腳醫(yī)生”培訓教材》出版醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理，聯(lián)合國教科文組織將其譯成50多種文字，在全世界發(fā)行。1972年，美國斯坦福大學學者在中國拍攝紀錄片《中國農(nóng)村的“赤腳醫(yī)生”》，并在多國放映。在1980年至1981年的年度報告中，聯(lián)合國婦女兒童基金會評價：“中國的‘赤腳醫(yī)生’制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護理，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板。”

2003年，非典時期，李富海和其他鄉(xiāng)村醫(yī)生吃住在村子的路口，連日為返鄉(xiāng)農(nóng)民工測量體溫，他們自己卻幾乎沒有得到任何防護。

2013年，當時64歲的李富海成為一批到齡退出鄉(xiāng)村醫(yī)生的一員。“當前農(nóng)村的衛(wèi)生面貌改變了，國民的身體健康了，全國形勢一片大好了，我們也老了，無力再為人民保健康了。”李富海感嘆。退出后每月300元的補助金成為李富海除低保收入外的唯一經(jīng)濟來源，而這份所謂的養(yǎng)老保障，并不能使他的晚年免于拮據(jù)。

“每天就是吃咸菜，吃的還不要緊，關鍵是看病花錢。”由于身患冠心病等8種疾病，李富海每月僅買藥就要花去300多元，更沒能力按醫(yī)生建議住院治療，目前他的心臟已裝過3個支架，還有2個因治療費不足還沒裝，吃的藥不少都是進口藥，不在新農(nóng)合報銷之列，李富海說：“現(xiàn)在藥也要吃不起了。”

接受采訪那天，李富?？人圆粩啵⒍啻斡煽人匝葑兂蓜×业南?。老村醫(yī)張奎伍用一次性塑料杯裝了半杯水，放到了李富海身旁的矮凳上。他是李富海得知我們來訪特意喊來的幾個阜陽老村醫(yī)之一。

1971年，張奎伍高中畢業(yè)，受父親影響，成為一名赤腳醫(yī)生，然而這個村醫(yī)世家的傳統(tǒng)未能在張奎伍兒子的身上延續(xù)下去，“我兒子、兒媳，十年前從阜陽衛(wèi)校畢業(yè)，讀了5年醫(yī)，現(xiàn)在都在阜陽打工，兒子在汽車大修場，媳婦在幫人家賣手機。”

當我們撥通了張奎伍兒子張浩皓手機時，他顯得有些匆忙，“做鄉(xiāng)村醫(yī)生，太辛苦，還拿不到錢，何必呢？”

“鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨后繼無人的窘境”是全國人大代表馬文芳持續(xù)關注的問題，“掙錢不多、沒有編制……好多年輕的鄉(xiāng)村醫(yī)生都不愿意接班了。現(xiàn)在的大學生畢業(yè)后到農(nóng)村的診所干，沒有白天黑夜，沒有節(jié)假日，但他們的生活問題不能解決，后顧之憂不能解決，所以年輕人都堅持不了。”

劉洋是山東省日照市的一名年輕村醫(yī)，與張浩皓一樣，他最初選擇學醫(yī)也是受父親影響，“父親是村醫(yī)，我畢業(yè)就報考了鄉(xiāng)村醫(yī)生，那會兒指望將來會有保障。”然而，幾年過去，劉洋陷入了躊躇，“以前國家文件提過，考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以納入衛(wèi)生院編制，我努力考了，但是什么都沒有，基本全部靠公共衛(wèi)生撥款，沒有基本工資、沒有養(yǎng)老保險、沒有醫(yī)療風險保險，萬一出個醫(yī)療事故還得全部自己承擔。”

“隨著老年村醫(yī)的老去，我們年輕村醫(yī)很迷茫，都不知道前面的路怎么走下去！也不知道繼續(xù)堅持還是走老村醫(yī)的步子。”正在上夜班的劉洋在qq里給我們發(fā)來了這行文字。

謀生

“腳在河邊走，哪能不濕鞋。”在被問起是否遇到過醫(yī)療事故時，廣西壯族自治區(qū)桂林市全州縣鄉(xiāng)村醫(yī)生楊曉鐵露出了苦笑。

他記得，“剛開始接診那位已經(jīng)70多歲的病人時，他只是有些咳嗽、胸悶，因為心肌梗死的癥狀一開始不典型，一下子也發(fā)現(xiàn)不了。”出事后他在家屬要求下賠償了對方4.5萬元，那是楊曉鐵記憶里最難熬的日子。

出生于1971年，楊曉鐵在鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中算是主力軍。然而，在歷經(jīng)上述醫(yī)療事故后，他說：“現(xiàn)在不敢做鄉(xiāng)村醫(yī)生了。”為了謀求出路，楊曉鐵嘗試過考執(zhí)業(yè)藥師，“考了兩年，一邊工作一邊考，看書都沒時間，前年考的時候差4分就過了，一科差3分，一科差1分。”

“真的想改行，”目前正準備自己開藥店的他告訴我們，“只有年老的、走不動的，沒辦法醫(yī)學教育|網(wǎng)搜集整理，只能干鄉(xiāng)村醫(yī)生。如果是年輕人，根本不想干鄉(xiāng)村醫(yī)生，因為他要養(yǎng)家糊口，養(yǎng)不了，中途就只好不想干了。”

河南省鄭州市濮陽縣鄉(xiāng)村醫(yī)生張秀英今年已是70歲高齡，整個村1000多人口的公共衛(wèi)生都由她一人負責，為此她表示吃力。“但你不做沒錢哪！你現(xiàn)在要是不干，一分錢都不給俺啊。學習開會的時候，縣衛(wèi)計局局長也勸俺——干吧，張醫(yī)生，啥時大政策來了你再退。”

而74歲的阜陽老村醫(yī)殷國生卻因在年滿退出后繼續(xù)行醫(yī)謀生遭到藥監(jiān)局以“非法行醫(yī)”名義上門罰款，并被要求寫保證書以保證不再營業(yè)，“這一罰就兩三千，我說我這一個月就300塊錢，你咋罰？后來他們說，回去研究研究再通知你……”

縱觀上了年紀的老村醫(yī)們在本應安享晚年時，卻冒著“非法行醫(yī)”的風險重操舊業(yè)，背后直指養(yǎng)老保障制度的不完善。2017年3月4日，全國政協(xié)委員溫建民在他的兩會提案中指出：“我國養(yǎng)老保障制度根據(jù)身份的不同，主要劃分為城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險以及機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險。而鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份尚未得到國家的重新確定，仍舊以農(nóng)民的身份，處于半農(nóng)半醫(yī)狀態(tài)，在自愿的原則下參與城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度，補助水平較低甚至嚴重不足，缺乏合理且有效的養(yǎng)老保險制度。”

在廣西壯族自治區(qū)來賓市興賓區(qū)石牙鄉(xiāng)蓮花村，根據(jù)2015年2月16日出臺的《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、財政廳、發(fā)展改革委、人力資源社會保障廳關于妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老生活補助的通知（桂衛(wèi)發(fā)〔2015〕7號）》，村醫(yī)陸日東因不屬于一體化管理下的鄉(xiāng)村醫(yī)生，他退出時只領到按工作年限×90元/年的一次性生活補助，平均下來在他43年的工作中一天只有2角4分補償。

他稱，“只能靠父母耕田來養(yǎng)自己。”而今父母早已去世，現(xiàn)年62歲的陸日東在當?shù)匾患医ㄖさ匾呀?jīng)做了幾年的水泥工，每當他累得上氣不接下氣時，坐下來歇一下，就得緊接著再做，“你不做就沒有生活保障，我們做鄉(xiāng)村醫(yī)生賣命了幾十年，老的時候沒所養(yǎng)，不就是等死了，所以我們還要堅持做，還要吃飯啊，吃飯就要去找錢。”

如今，黑斑和疤痕已經(jīng)爬滿了他的臉，他的頭發(fā)也白去了大半。陸日東把變白的頭發(fā)染黑了，這樣可以讓他在工地上稍顯年輕一些。

為了緩解生活壓力，廣西壯族自治區(qū)桂林市陽朔縣67歲的老村醫(yī)陶開耀則索性因地制宜種起了金桔，“我們看病得按規(guī)定收費，但老百姓比較窮，大多數(shù)交不上錢，看病都是掛賬。改種金桔后，這兩年收入才開始有所回升。”

等待

盡管已不再從事鄉(xiāng)村醫(yī)生多年，但陶開耀仍渴望著自己28年的村醫(yī)生涯能在晚年得到一份肯定，“我兒子當了14年民辦教師，現(xiàn)在他都得到了名分、待遇。我干了28年鄉(xiāng)村醫(yī)生，這些都還沒解決。”

根據(jù)1981年《國務院批轉衛(wèi)生部關于合理解決赤腳醫(yī)生補助問題的報告（國發(fā)〔1981〕24號）》（以下簡稱“1981年24號”文件）中指出，赤腳醫(yī)生與民辦教師應享有同等地位和待遇，“他們同民辦教師一樣，是農(nóng)村中的知識分子、技術人員、腦力勞動者，肩負著大量的衛(wèi)生預防、治療疾病和計劃生育的任務……凡經(jīng)考核合格、相當于中專水平的赤腳醫(yī)生，發(fā)給‘鄉(xiāng)村醫(yī)生’證書，原則上給予當?shù)孛褶k教師水平的待遇。”

然而，隨著一批批民辦教師的轉正——從而領取工資，再到退休——從而領取退休金，鄉(xiāng)村醫(yī)生似乎成為被歷史遺忘的一群。在現(xiàn)實中，他們常常聽到這樣的回應：“你們就是農(nóng)民，只不過是多背了一個藥箱的農(nóng)民。”由于身份不明確，鄉(xiāng)村醫(yī)生的各方面待遇難以得到切實保障，就連“退休”都只被稱為“退出”。

“在我們國家，各個職業(yè)退休都是要有退休金的，現(xiàn)在就給我們300塊錢，還是叫生活補助費。準確講其實應該是下崗，因為下崗職工都有補助費，我們鄉(xiāng)村醫(yī)生退休了，拿的卻是補助費，這里頭多尷尬啊。”河南村醫(yī)馬向東對此哭笑不得。

他記得，在李克強總理作出“國務院決不發(fā)空頭文件，所有政策措施必須不折不扣落實到位”的發(fā)言之時，身邊很多村醫(yī)都抱了很大的希望，他們感到自己等待了30多年的“1981年24號”文件要落實了。在接受采訪中，多位鄉(xiāng)村醫(yī)生都從自己收集的一沓資料中小心翼翼地取出“1981年24號”文件復印件展示給我們看，他們期盼著獲得與民辦教師同等標準的待遇和保障。

“老一輩鄉(xiāng)村醫(yī)生干了一輩子，如今都已年過六七旬、甚至七八旬，對于這部分老鄉(xiāng)村醫(yī)生，在待遇、保障上應該隨那個時代，按照‘1981年24號’文件解決我們的養(yǎng)老待遇。而對于后來出現(xiàn)的年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生，則應該按照2015年的13號文件解決待遇問題，二者不能混雜在一塊，以致不管是老鄉(xiāng)村醫(yī)生，還是年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生，都通通按照一個標準。”馬向東稱。

然而，在我們搜索了中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站后，發(fā)現(xiàn)這份承載著老鄉(xiāng)村醫(yī)生太多期待的“1981年24號”文件已于2016年6月25日頒布的《國務院關于宣布失效一批國務院文件的決定（國發(fā)〔2016〕38號）》中被宣布失效。

作為一名從民辦教師轉行而來的鄉(xiāng)村醫(yī)生，如今72歲的李丙強心里五味雜陳。上世紀60年代，他所在的河南省鞏義市魯莊鎮(zhèn)趙城村亦如全國大多數(shù)農(nóng)村一樣缺醫(yī)少藥，于是在村黨支部的勸說下，李丙強改教學醫(yī)，至今已干了54年村醫(yī)?；剡^頭來，他嘆息道：“當時我要不從醫(yī)，現(xiàn)在早就有退休金了，真是一步走錯千步走錯……”

希望

我們在走訪中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)地區(qū)在職鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入來源主要是公共衛(wèi)生補助款、基藥補貼和診療費，然而，現(xiàn)實中存在的公衛(wèi)款發(fā)放不到位、基藥價格虛高、新農(nóng)合后村民為獲取更高報銷比例寧可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理住院而不到村衛(wèi)生室就診等問題，導致鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入進一步減少。而在鄉(xiāng)村醫(yī)生收入主要依靠固定工資的發(fā)達地區(qū)，則基本不受上述問題困擾。

“我們的待遇和福利是在逐步增加，”浙江省臨安市錦城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的鄉(xiāng)村醫(yī)生應迎春向我們回憶，她的收入從一開始的36000元/年的績效工資，到后來新增了4000元/年的城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險補貼，又于2015年獲得了按管理轄區(qū)人口計算的公衛(wèi)費補助，“國家公共衛(wèi)生服務經(jīng)費是人均35-40元，但我們最終實際得5元/人。”

除去鄉(xiāng)土情懷和面對基層醫(yī)療資源缺乏所產(chǎn)生的使命感，應迎春稱對未來的希望是她堅守鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的動力之一，“現(xiàn)在國家不也都在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇了嗎？所以還是有點期待的，希望以后能夠對我們真正重視起來，給我們身份、編制，在待遇上也提高一點，那么就安心地做了。”

在她所管轄的橫街村，2016年起已開始實行家庭醫(yī)生簽約服務，同時為后續(xù)的分級診療做準備。按照簽約進程要求，2016年底要完成20%，2017年3月要完成30%，2020年要覆蓋橫街村全部人口。在今年七八月份，這項政府購買的服務將會為應迎春新增一筆收入。不過，遇到簽約病人要求上門輸液時，她感到了矛盾。

由于病人家中不具有衛(wèi)生服務中心配套的急救設施，一旦病人對藥物出現(xiàn)過敏反應，醫(yī)生將無法對其進行及時處理而易導致醫(yī)療事故。在杭州市余杭區(qū)，“村醫(yī)在上門服務中不被允許為病人輸液，”來自余杭區(qū)瓶窯鎮(zhèn)彭公社區(qū)衛(wèi)生服務站的村醫(yī)韓金華告訴我們，“并且，病人如從大醫(yī)院帶著藥品回來，如在彭公社區(qū)衛(wèi)生服務站進行輸液，則需簽寫一份《外配藥物注射治療知情同意書》。”

我們觀察到，余杭區(qū)瓶窯鎮(zhèn)彭公社區(qū)衛(wèi)生服務站是一座新建的三層建筑，內(nèi)含全科門診、針灸理療、檢驗室、治療室、藥房等種類完善的科室。

目前彭公社區(qū)衛(wèi)生服務站配有三位醫(yī)生、三位護士、兩位藥房人員，并且已實現(xiàn)了分級診療。在為我們展示分級診療的操作流程中，韓金華在辦公桌上的電腦上登錄杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)，并在檢驗申請項目中勾選“外送檢驗”，“開好外送檢驗單后，病人就可以直接在杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院檢查，而不需重新排隊掛號。”在韓金華辦公室的柜子里已存放有一沓《杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院CT檢查會診單》，方便他幫助病人進行轉診。

談到基本藥物零差價制度給村醫(yī)收入帶來的影響，韓金華表示：“實行零差價，在那些以藥養(yǎng)醫(yī)的不發(fā)達地區(qū)，村醫(yī)肯定是沒的賺的，因為他們要靠掛水掛得多、手續(xù)費收得多、藥品利潤多來增加收入。我們以前也是這樣，但現(xiàn)在我們是醫(yī)藥分開，職工的工資全部是由政府買單，不是靠自己一筆一筆賺的，所以我們不存在這個問題，如果全國都像我們余杭區(qū)、蕭山區(qū)這樣執(zhí)行就好了。”

杭州市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生和婦幼保健處處長周華告訴我們：“這么多年下來，我們都看到鄉(xiāng)村醫(yī)生多么的重要，但是誰都沒有去解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份問題，所以在很多地方確實是很難實現(xiàn)政策突破的，杭州至少是在財政上給了鄉(xiāng)村醫(yī)生一定的保證，保障了他們的基本工資和最普通的養(yǎng)老保險。”

據(jù)韓金華透露，余杭區(qū)的村醫(yī)工資收入一年至少有5萬5千元，一般可以達到7萬元，而擁有編制的年輕村醫(yī)，則會更高。

90后村醫(yī)翁鵬卿是一名畢業(yè)于杭州醫(yī)學院的委培生。2013年，她通過參加事業(yè)單位招考進入了杭州市瓶窯鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擁有了事業(yè)編制和與之相應的待遇、保障。

“其實一開始也有一點后悔，家庭醫(yī)生簽約服務后，我們都要走進村民家里。一來我自己就是當?shù)厝耍憩F(xiàn)在做得久了，每個家庭各種各樣的人都有，后來我就覺得做這個還挺有意思的。有些老人的子女不孝順，而你去量一下血壓、看望一下他們，他們在精神上可能就會很滿足，這一點讓我感覺挺有成就感。”

幾年時間，翁鵬卿已經(jīng)從門診一路做到了責任醫(yī)生，管轄著瓶窯鎮(zhèn)三個村子共2670人。比起同一個衛(wèi)生院里的老村醫(yī)，翁鵬卿稱自己因擁有編制，即便和他們做的活差不多，在工資、待遇上也會比他們高。

關于未來，她笑稱，“如果時間長了，對病人都比較熟悉的話，其實我還是能接受在鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位上一直做下去的。”