國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大三次會議

第5468號建議的答復

醫(yī)保函〔2020〕151號

您提出的關(guān)于進一步推進醫(yī)保支付制度改革的建議收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、國家藥品監(jiān)督管理局、公安部、審計署，現(xiàn)答復如下：

一、關(guān)于強化省級規(guī)劃并持續(xù)優(yōu)化頂層設(shè)計

黨的十八大以來，我國衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展取得巨大成就。國家衛(wèi)生健康委通過著力發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、全面推開公立醫(yī)院綜合改革、實施全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃、推進國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體等多項舉措，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全、資源配置不斷優(yōu)化、能力不斷提升，在應(yīng)對新冠肺炎疫情中經(jīng)受住了考驗，在維護人民健康方面發(fā)揮了重要作用。一是區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)啟動實施。在河北等8個省份開展區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點，啟動第一批10個試點項目，減少患者跨省、跨區(qū)域流動。二是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)范實施。在2個省份和567個縣開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點，并確定118個試點城市開展醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化管理試點，進一步優(yōu)化資源配置，引導優(yōu)質(zhì)資源下沉。三是基層服務(wù)能力持續(xù)提高。持續(xù)深化縣域綜合醫(yī)改，提升縣級醫(yī)院綜合能力，在20個省份開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點，并持續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

同時，我局配合國家衛(wèi)生健康委，高度重視分級診療制度建設(shè)工作。一是在定點管理方面。到2019年底，全國定點醫(yī)療機構(gòu)19.9萬多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(一級醫(yī)院及以下)占比超過88%，醫(yī)保部門還明確規(guī)定參保人員必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機構(gòu)作為就診醫(yī)療機構(gòu)。二是在支付政策方面。對患者在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行差別支付政策，支付比例差距拉開5-10個百分點。三是在支付方式方面。按照《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），鼓勵對門診費用實行按人頭付費的付費方式，促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動做好健康管理。天津市從2014年開始，先后在34家基層醫(yī)院開展了糖尿病按人頭付費，通過患者定點就醫(yī)、醫(yī)院簽約服務(wù)、醫(yī)保按人頭付費的“契約式”管理服務(wù)模式，以及結(jié)余留用的激勵約束機制，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平；珠海市于2009年7月1日開始實施《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，建立起覆蓋所有基本醫(yī)療保險參保人（含新農(nóng)合）的普通門診統(tǒng)籌制度，保障參保人除門診特定病種以外疾病的門診醫(yī)療。

二、關(guān)于全面建立并有效落實多元化醫(yī)保支付體系

2019年，全國各地普遍制定了符合不同醫(yī)療服務(wù)特點的多元復合支付方式，其中，97.5%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保總額控制；17%的統(tǒng)籌地區(qū)探索了總額控制點數(shù)法；86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費；75.1%的統(tǒng)籌地區(qū)付費病種超過100個。另外，66.7%的統(tǒng)籌地區(qū)對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費；62.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按人頭付費。

（一）推廣疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）國家試點

一是加強組織實施。圍繞“制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板”的目標任務(wù)，依照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”三步走的推進策略，成立DRG付費國家試點技術(shù)指導組，在技術(shù)標準制定、監(jiān)測評估、智能監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。二是制定技術(shù)規(guī)范。DRG付費國家試點技術(shù)指導組印發(fā)了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》和《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》，依據(jù)30個試點城市近3年來的6200萬份病例數(shù)據(jù)，經(jīng)過中華醫(yī)學會組織的臨床論證，形成了376個ADRG組、618個DRG細分組的分組方案。三是加強地方工作指導。各試點城市高度重視，大多數(shù)城市都成立了以市領(lǐng)導為組長的DRG付費工作組，形成了國家-省市-醫(yī)療機構(gòu)逐級培訓的機制。四是開展DRG付費國家試點監(jiān)測評估工作，從組織實施、培訓宣傳、保障能力、數(shù)據(jù)采集、標準化和信息化建設(shè)、醫(yī)保經(jīng)辦管理等6個方面評價試點進度，確保試點質(zhì)量。

（二）積極推進基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費

一是研究起草了基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費有關(guān)技術(shù)規(guī)范，明確了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)及適用條件，闡明了病種組合及分值付費原理與方法。二是發(fā)揮專家力量通過舉辦論壇，招募專家隊伍，充實專業(yè)技術(shù)力量。三是指導地方開展試點，把方案落到實處。

（三）擬訂緊密型醫(yī)共體總額付費政策

根據(jù)前期研究情況和典型地區(qū)調(diào)研情況，形成了對緊密型醫(yī)共體付費的基本框架，明確了促進緊密型醫(yī)共體發(fā)展的醫(yī)保支付改革的主要政策，探索對緊密型醫(yī)共體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。

下一步，我局將形成全系統(tǒng)推進支付方式改革的合力，做好復合型醫(yī)保支付方式的推動工作，發(fā)揮醫(yī)保支付方式的激勵約束作用，提高醫(yī)保精細化、專業(yè)化水平。

三、關(guān)于拓展藥品耗材帶量采購確保醫(yī)?；既焦糙A

按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的要求，我局堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。一是2020年4月，“4+7”試點一年期滿，25個中選藥品實際采購量達約定采購量的2.4倍，兌現(xiàn)了“帶量”的承諾，現(xiàn)已順利開展新的采購周期，并融入全國試點擴圍；試點全國擴圍已實施7個多月，采購進度達約定采購量的1.6倍。第二批集采啟動前遭遇新冠肺炎疫情，除湖北外，其他省份均按時實施中選結(jié)果。實施近4個月來，采購執(zhí)行進度達59%。近期啟動第三批國家組織藥品集中采購，8月20日，第三批國家藥品集采產(chǎn)生擬中選結(jié)果，56個擬采購藥品有55個采購成功。與當前同種藥品最低采購價相比，擬中選藥品平均降價53%，與前兩批集采平均降幅相當。三批國家集采共包括112個藥品，按約定采購量測算，每年費用從659億元下降到120元，節(jié)約539億元，其中因降價節(jié)約274億元，因優(yōu)先使用中選藥品產(chǎn)生的替代效應(yīng)265億元，顯著降低患者費用負擔。集中帶量采購通過以量換價、確保使用，擠出藥價水分，凈化藥品流通秩序，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展；同時為醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)構(gòu)“騰籠換鳥”、理順醫(yī)療服務(wù)價格體系、改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度創(chuàng)造了空間。二是地方藥品帶量采購取得積極進展。在國家組織集采的基礎(chǔ)上，我們積極指導和推動各地按照國家集采的基本原則和主要政策，探索其它藥品的集中帶量采購。河北、安徽、福建、湖北、湖南、廣西、青海等省份選擇高血壓和糖尿病用藥、抗生素、抗腫瘤藥等部分采購金額較大的藥品開展集采，取得顯著成效，改革形成星火燎原之勢。三是將帶量采購經(jīng)驗推向高值醫(yī)用耗材。按照中央治理高值醫(yī)用耗材改革的決策部署，2019年7月我局積極指導和推進安徽、江蘇實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購破冰，今年4月指導京津冀等北方9省開展人工晶體聯(lián)盟采購。4月重慶等4省份開展了吻合器、補片等耗材聯(lián)盟采購，在高值耗材領(lǐng)域探索完善采購方式，為更大范圍內(nèi)開展集采積累了經(jīng)驗。同時，山西、福建、陜西、浙江等也進行了高值醫(yī)用耗材集中帶量采購的探索。

四、關(guān)于加強醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同助力執(zhí)法能力和效果

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩醒腩I(lǐng)導同志多次就基金監(jiān)管工作作出重要批示指示。國家醫(yī)保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把加強基金監(jiān)管、維護基金安全作為首要政治任務(wù)，持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項治理，探索完善基金監(jiān)管飛行檢查工作機制，暢通舉報渠道和督促舉報線索后續(xù)查處，完善舉報獎勵機制和典型案例曝光制度，推動建立基金監(jiān)管長效機制。下一步，我局將積極協(xié)調(diào)推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》盡快出臺，扎實推進以自查自糾為主要內(nèi)容、以兩類機構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)）為重點的醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理，建立健全長效機制，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

國家藥監(jiān)局高度重視藥品法律法規(guī)和監(jiān)管制度的頂層設(shè)計。目前，《藥品管理法》《疫苗管理法》《藥品注冊管理辦法》《藥品生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》均已正式施行，有關(guān)政策紅利持續(xù)釋放。下一步，國家藥監(jiān)局將結(jié)合監(jiān)管實際，加快推進藥品智慧監(jiān)管行動計劃，強化“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”監(jiān)管工作，不斷推動藥品生產(chǎn)企業(yè)主動提高生產(chǎn)環(huán)節(jié)的自動化、信息化能力水平，依職責督促藥品上市許可持有人建立完善信息化追溯體系，落實藥品安全有效和可追溯的要求。

審計署持續(xù)組織各級審計機關(guān)對醫(yī)?；鸹I集、管理和分配使用情況，以及醫(yī)保相關(guān)政策落實情況進行審計，重點關(guān)注欺詐騙保、支付方式改革、醫(yī)藥價格改革等。審計結(jié)果表明，有關(guān)部門和地方注重加強醫(yī)保管理，保障水平不斷提升。下一步，審計署將嚴格按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》有關(guān)要求，依法履行審計監(jiān)督職責，繼續(xù)深入開展醫(yī)?；饘徲?，關(guān)注基金管理使用和政策執(zhí)行中存在的突出問題，有效發(fā)揮審計的建設(shè)性作用。

公安部正按照國務(wù)院統(tǒng)一部署，全力推進公安部“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)建設(shè)工作。現(xiàn)已打通與國家“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸鏈路，推送監(jiān)管對象、監(jiān)管行為等數(shù)據(jù)，可為跨部門協(xié)同聯(lián)動執(zhí)法、預警模型構(gòu)建等場景提供支撐。系統(tǒng)建成后，將全面整合匯聚各類公安監(jiān)管業(yè)務(wù)系統(tǒng)及相關(guān)監(jiān)管數(shù)據(jù)，并以國家“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)為樞紐，聯(lián)通各地區(qū)各部門監(jiān)管系統(tǒng)，可實現(xiàn)審批聯(lián)動、抄告抄送、協(xié)查協(xié)辦、專項整治等跨部門協(xié)同監(jiān)管。

感謝您對醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。

國家醫(yī)療保障局

2020年10月14日