基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

第一章總則

第一條 為加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，推動業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動，提高服務(wù)水平，根據(jù)《中共中央　國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等文件要求，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險參保人員在參保關(guān)系所在省、自治區(qū)、直轄市（以下統(tǒng)稱省）以外的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算是指參保人員跨省異地就醫(yī)時只需支付按規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保服務(wù)協(xié)議）約定審核后支付。

第三條 本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。其中基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。

第四條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)。國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)制定并實施全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全國異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用，跨省異地就醫(yī)資金預(yù)付和結(jié)算管理、對賬費用清分、智能監(jiān)控、運行監(jiān)測，跨省業(yè)務(wù)協(xié)同和爭議處理等職能。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實施，建設(shè)和完善省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同、資金管理和爭議處理等職能。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按照國家和省級跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策規(guī)定，及時出臺本地配套政策，做好跨省異地就醫(yī)備案管理、問題協(xié)同處理和資金結(jié)算清算等工作。

地方各級財政部門會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費，加強(qiáng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第五條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A(yù)付后清算，預(yù)付資金原則上來源于參保人員所屬統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險基金。

第六條 優(yōu)化經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。具備條件的，可按規(guī)定將符合補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等支付政策的醫(yī)療費用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

第二章范圍對象

第七條 參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（一）跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員。

（二）跨省臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

第三章登記備案

第八條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員辦理登記備案手續(xù)。

（一）異地安置退休人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡稱備案表，見附件1）；

3.異地安置認(rèn)定材料(“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”，或個人承諾書，見附件2)。

（二）異地長期居住人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.備案表；

3.長期居住認(rèn)定材料(居住證明或個人承諾書)。

（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.備案表；

3.異地工作證明材料(參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書)。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.備案表；

3.參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。

（五）異地急診搶救人員視同已備案。

（六）其他跨省臨時外出就醫(yī)人員備案，需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡，以及備案表。

第九條 參保人員可在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、指定的線上辦理渠道或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序等多種渠道申請辦理登記備案手續(xù)。通過全國統(tǒng)一的線上備案渠道申請辦理登記備案的，原則上參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在兩個工作日內(nèi)辦結(jié)。鼓勵有條件的地區(qū)，可為參保人員提供即時辦理、即時生效的自助備案服務(wù)。

第十條 跨省異地長期居住人員登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效；參保地設(shè)置變更或取消備案時限的，按參保地規(guī)定執(zhí)行?？缡∨R時外出就醫(yī)人員備案后，有效期原則上不少于6個月。

第十一條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理備案時原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。參保人員可在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，門診就醫(yī)時按照參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。

第十二條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費用。

第十三條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時為參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更和取消業(yè)務(wù)，并將異地就醫(yī)備案、門診慢特病認(rèn)定資格等信息實時上傳至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，方便就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢。

第十四條 參保人員未按規(guī)定申請辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非跨省定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地規(guī)定執(zhí)行。

第四章就醫(yī)管理

第十五條 省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)將本地符合條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)中做好跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議狀態(tài)等信息動態(tài)維護(hù)工作。不同投資主體、經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可申請開通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，享受同樣醫(yī)保政策、管理和服務(wù)。

第十六條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識別，為符合就醫(yī)地規(guī)定的門（急）診、住院異地患者提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，實時上傳就醫(yī)和結(jié)算信息。提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥。參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，可在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)指引下申請辦理登記備案手續(xù)，出院結(jié)算前完成登記備案的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

第十七條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時，應(yīng)主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購藥有關(guān)流程和規(guī)范。

第五章預(yù)付金管理

第十八條 預(yù)付金是參保地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，資金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，按年清算。就醫(yī)地可調(diào)劑使用各參保地的預(yù)付金。

第十九條 預(yù)付金初始額度由各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報，國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定生成《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》（見附件3）、《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書》（見附件4），各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載后按規(guī)定通知同級財政部門付款和收款。

第二十條 每年1月底前，國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上一年度各省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金支出情況，核定各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本年度應(yīng)付、應(yīng)收預(yù)付金，核定生成《全國跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細(xì)表》（見附件5），出具《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件6）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件7），通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)進(jìn)行發(fā)布。

第二十一條 省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，應(yīng)于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。參保地省級財政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)進(jìn)行劃款。省級財政部門劃撥預(yù)付金時，注明業(yè)務(wù)類型（預(yù)付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十二條 省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成付款確認(rèn)時，應(yīng)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)輸入付款銀行名稱、交易流水號和交易日期等信息，確保信息真實、準(zhǔn)確，原則上各省應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。

第二十三條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預(yù)付金的比例。預(yù)付金使用率達(dá)到70%，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達(dá)到90%及以上時，為紅色預(yù)警，就醫(yī)省可啟動預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

第二十四條 當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時，就醫(yī)地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在當(dāng)期清算簽章之日起3個工作日內(nèi)登錄國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)向國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送預(yù)付金額度調(diào)增申請。國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后，對就醫(yī)地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)增的額度進(jìn)行審核確認(rèn)并向參保地和就醫(yī)地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別下發(fā)《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見附件8）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見附件9）。

第二十五條 參保地省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書后，應(yīng)于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。省級財政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。

第二十六條 省級財政部門在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時向國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。

第二十七條 就醫(yī)省返還參保省的資金列入當(dāng)期就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，并在對應(yīng)參保省名稱前加注“*”。參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還的資金列入當(dāng)期參保省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書，并在對應(yīng)就醫(yī)省名稱前加注“*”。

第二十八條 各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級財政收款專戶信息發(fā)生變更時，要及時在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)變更相關(guān)信息；省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省級財政部門提交預(yù)付單和清算單時，需同步提交《跨省異地就醫(yī)省級財政收款專戶銀行賬號明細(xì)表》（見附件10），并將專戶信息變更情況告知財政部門。

第二十九條 國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

第六章醫(yī)療費用結(jié)算

第三十條 醫(yī)療費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)醫(yī)療費用對賬確認(rèn)后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費用的行為。醫(yī)療費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門診就醫(yī)、購藥以及住院醫(yī)療費用確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。

第三十一條 參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用時，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定報銷規(guī)則。

第三十二條 參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其住院費用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計算出應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

第三十三條 參保人員門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細(xì)進(jìn)行費用分割，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計算出應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

第三十四條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”。對于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應(yīng)視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費用。

第三十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷人員身份認(rèn)證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》（見附件11），為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，通過“外傷標(biāo)志”和“涉及第三方標(biāo)志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

第三十六條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或到定點藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》（見附件12），加蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險辦公室章，相關(guān)費用納入本次住院費用跨省直接結(jié)算。

第三十七條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫(yī)購藥，根據(jù)《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》（見附件13）、醫(yī)療收費票據(jù)等，結(jié)清應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用。

第三十八條 國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。原則上，參保省應(yīng)每日完成當(dāng)日結(jié)算信息對賬，每月3日前完成上月所有結(jié)算費用的對賬。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時查明原因，必要時提請國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

第三十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員發(fā)生住院費用跨省直接結(jié)算后3日內(nèi)將醫(yī)療費用明細(xì)上傳國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查詢和下載醫(yī)藥費用及其明細(xì)項目。

第四十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次月20日前完成與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對賬確認(rèn)工作，并按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，按時將確認(rèn)的費用撥付給定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第四十一條 就醫(yī)地對于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時點，按一筆費用整體結(jié)算，并將醫(yī)療費用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費用結(jié)算辦法，可以按一筆費用整體結(jié)算；也可以計算日均費用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院醫(yī)療費用分割到兩個年度，確定基金和個人費用分擔(dān)額度。

第四十二條 各地要支持參保人員普通門診費用跨省直接結(jié)算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務(wù)。

第四十三條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍進(jìn)行費用審核，對發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費用按就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定予以扣除。

第四十四條 參保人員異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費用可回參保地手工報銷，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地規(guī)定為參保人員報銷相關(guān)醫(yī)療費用。

第七章費用清算

第四十五條 跨省異地就醫(yī)費用清算是指省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實劃撥的過程。

第四十六條 國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對賬確認(rèn)后的醫(yī)療費用，于每月21日生成《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》（見附件14）、《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算表》（見附件14-1）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饝?yīng)付明細(xì)表》（見附件14-2）、《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饝?yīng)付明細(xì)表》（見附件14-3）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表》（見附件14-4）、《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金審核扣款明細(xì)表》（見附件14-5）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表》（見附件14-6）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算表》（見附件14-7），各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)精確查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。

第四十七條 國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月底前根據(jù)確認(rèn)后的《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》，生成《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（見附件15）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》（見附件16），在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布。

第四十八條 各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》后，于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門，財政部門在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當(dāng)期清算資金應(yīng)于下期清算前完成撥付。

第四十九條 國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)布跨省異地就醫(yī)費用收付款通知書后的5個工作日內(nèi)，省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)跨省異地就醫(yī)資金的上解或下?lián)芄ぷ鳌?/p>

第五十條 原則上，當(dāng)月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用應(yīng)于次月20日前完成申報并納入清算，清算延期最長不超過2個月。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。

第五十一條 就醫(yī)省需返還參保省資金列入當(dāng)期就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)費用付款通知書中，并在對應(yīng)參保省名稱旁加注“*”。參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還資金列入當(dāng)期參保省跨省異地就醫(yī)費用收款通知書中，并在對應(yīng)就醫(yī)省名稱旁加注“*”。

第八章審核檢查

第五十二條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作納入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

第五十三條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對查實的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應(yīng)按程序報請醫(yī)保行政部門處理，并逐級上報國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第五十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用。對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。

第五十五條 國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時組織各省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過巡查抽查、交叉互查、第三方評審等方式，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作，將就醫(yī)地落實跨省異地就醫(yī)費用審核管理責(zé)任情況納入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范建設(shè)考評指標(biāo)，結(jié)合國家醫(yī)保局飛行檢查、第三方行風(fēng)評價等工作進(jìn)行考核評價。國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

第五十六條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)費用審核，建立跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運行監(jiān)控制度，健全醫(yī)?；疬\行風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制，對跨省異地就醫(yī)次均費用水平、醫(yī)療費用漲幅、報銷比例等重點指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，定期編報跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運行分析報告。

第九章業(yè)務(wù)協(xié)同

第五十七條 跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作實行統(tǒng)一管理，分級負(fù)責(zé)。國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)省際業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作，省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按國家和省級要求做好業(yè)務(wù)協(xié)同工作。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，并按要求做好問題響應(yīng)和處理。

第五十八條 參保地醫(yī)保部門對一次性跨省住院醫(yī)療總費用超過3萬元(含3萬元)的疑似違規(guī)費用，可以通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費用協(xié)查申請。申請費用協(xié)查時，需提交待協(xié)查參保人員身份證號碼、姓名、性別、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、住院號、發(fā)票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準(zhǔn)確。

國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每月26日零時生成上月26日至當(dāng)月25日全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算費用協(xié)查申請匯總表，就醫(yī)省組織各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載當(dāng)期匯總表，并通過本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行核查，已生成申請匯總表的費用協(xié)查申請原則上不予修改或刪除。

就醫(yī)地醫(yī)保部門接到本期匯總表后，原則上需于次月26日前完成本期費用協(xié)查工作，并及時上傳費用協(xié)查結(jié)果至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計監(jiān)測。協(xié)查結(jié)果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結(jié)果。

參保地醫(yī)保部門收到就醫(yī)地醫(yī)保部門返回的協(xié)查結(jié)果后，5個工作日內(nèi)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進(jìn)行確認(rèn)。對協(xié)查結(jié)果存在異議的，應(yīng)及時與就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行溝通處理。

第五十九條 各級醫(yī)保部門可根據(jù)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同問題的緊急程度，通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出問題協(xié)同申請，明確待協(xié)同機(jī)構(gòu)、主要協(xié)同事項、問題類型等，針對特定參保人員的問題協(xié)同需標(biāo)明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個工作日內(nèi)回復(fù)，系統(tǒng)故障類問題需在1個工作日內(nèi)回復(fù)，其他類問題回復(fù)時間最長不超過10個工作日。

問題協(xié)同遵循第一響應(yīng)人責(zé)任制，各級醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請后即作為第一響應(yīng)人，需在規(guī)定時限內(nèi)完成問題處理，根據(jù)實際情況標(biāo)注問題類型，并在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進(jìn)行問題處理登記，確需其他機(jī)構(gòu)協(xié)助的，可在問題處理登記時詳細(xì)列出其他協(xié)同機(jī)構(gòu)。如不能按期完成需及時與申請地溝通延長處理時限。

各級醫(yī)保部門需在收到協(xié)同地區(qū)處理結(jié)果后進(jìn)行“處理結(jié)果確認(rèn)”，明確問題處理結(jié)果。超過10個工作日未確認(rèn)的，國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)默認(rèn)結(jié)果確認(rèn)。對問題處理結(jié)果有異議的或尚未解決的，可重新發(fā)起問題協(xié)同，申請上一級醫(yī)保部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。 

第六十條 各級醫(yī)保部門可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機(jī)公告、醫(yī)保政策等信息，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦信息共享。

第六十一條 探索跨省異地就醫(yī)手工報銷線上辦理，參保人員因故無法直接結(jié)算回參保地手工報銷的，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺的醫(yī)療費用明細(xì)、診斷等就診信息實現(xiàn)線上報銷。

第十章附則

第六十二條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進(jìn)行核算。

第六十三條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第六十四條 各省級醫(yī)保部門可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細(xì)則。

第六十五條 本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第六十六條 本規(guī)程自2023年1月1日起實施。

附件

相關(guān)閱讀：

國家醫(yī)保局　財政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

以上分享的內(nèi)容，由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理，如果您覺得對您有所幫助，可以分享給朋友。想了解更多醫(yī)學(xué)考試信息、復(fù)習(xí)資料、備考干貨請關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。