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麻醉醫(yī)師再授權表

2014-10-17 14:51 　來源：醫(yī)學教育網(wǎng)  　　打印 | 收藏 |
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麻醉醫(yī)師再授權表：

醫(yī)
師
基
本
信
息		 姓 名 　 性 別 　
專業(yè)技術職務及時間 　
醫(yī)師資格證書號碼 　
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼 　
本次評價醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)開始時間： 年 月
執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機構名稱：
醫(yī)師所屬分級級別：
評
價
信
息		 評價周期： 年 月至 年 月
評價完成時間 ： 年 月 日
評
價
意
見		 工
作
成
績		 完成工作數(shù)量 □合格 □不合格
完成工作質量 □合格 □不合格
其他
評價小組：
年 月 日
               
評
價
結
果		 對工作成績和職業(yè)道德的復核意見： □同意 □不同意

評價結論 ： □合格 □不合格

醫(yī)務科（公章）
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