[臨床用藥]使用頭孢類抗菌藥應(yīng)該做皮試嗎？

近年來(lái)，頭孢類抗菌藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克甚至死亡的糾紛時(shí)有發(fā)生。糾紛的焦點(diǎn)就是：使用頭孢類抗菌藥到底應(yīng)不應(yīng)該做皮試？

糾紛中，醫(yī)院認(rèn)為：中國(guó)藥典2000年版《臨床用藥須知》中明確規(guī)定：使用青霉素類藥物之前要進(jìn)行皮試，過(guò)敏者禁用；而并無(wú)頭孢類藥物進(jìn)行皮試的規(guī)定。并同時(shí)指出：對(duì)青霉素過(guò)敏病人應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡利弊使用頭孢類藥物。有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭孢類藥物。即青霉素過(guò)敏患者原則上仍然可以使用頭孢類藥物，對(duì)此時(shí)所用頭孢也無(wú)皮試的要求。且藥品說(shuō)明書中，僅頭孢美唑注意事項(xiàng)中有“用藥前進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)為宜”的要求，其余各藥均只注明“對(duì)青霉素過(guò)敏者慎用”。使用頭孢類在臨床上做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，以預(yù)測(cè)其過(guò)敏的價(jià)值，尚未被確認(rèn)。因此使用頭孢類藥物導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)不存在醫(yī)療過(guò)失。患者則認(rèn)為：藥物過(guò)敏反應(yīng)的事實(shí)存在，且在藥物治療過(guò)程中發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

由于糾紛不斷，目前一些醫(yī)院為了安全起見(jiàn)，都相繼采取了在使用頭孢類注射劑前做皮試的作法。在當(dāng)前的醫(yī)療社會(huì)環(huán)境下，采取這些十分謹(jǐn)慎的做法是可以理解的。但是，具體皮試方法卻不盡相同，一種是要求使用頭孢類注射液前用該藥稀釋液作皮試，認(rèn)為這樣最保險(xiǎn)；另一種是統(tǒng)一采用頭孢噻酚鈉或頭孢唑啉鈉配制皮試液，主要是為了減輕做皮試的工作量和降低做皮試成本；還有仍以青霉素皮試為判斷依據(jù)，對(duì)青霉素皮試陽(yáng)性者原則上不用頭孢類藥物，認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類有交叉過(guò)敏的特性，且可避免“對(duì)青霉素過(guò)敏者慎用”的問(wèn)題。那么采取這些方法是否就可避免使用頭孢類過(guò)敏的問(wèn)題呢？實(shí)際上使用頭孢類做皮試的價(jià)值還須在實(shí)踐中進(jìn)一步證明，因?yàn)閷?dǎo)致藥物過(guò)敏反應(yīng)不僅僅是藥物本身的問(wèn)題，即使皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陰性也不能確保萬(wàn)無(wú)一失。造成過(guò)敏反應(yīng)主要包括患者個(gè)體差異、藥品理化特性及藥品質(zhì)量三個(gè)方面：1、頭孢類藥物過(guò)敏不但與β－內(nèi)酰胺環(huán)有關(guān)，還與頭孢菌素上的側(cè)鏈有關(guān)。一般來(lái)講頭孢類的側(cè)鏈較青霉素的側(cè)鏈復(fù)雜，由于空間位阻，將β－內(nèi)酰胺包裹在里面不易暴露出來(lái)，所以對(duì)青霉素過(guò)敏，對(duì)頭孢類不一定過(guò)敏。又因側(cè)鏈的不同，各種頭孢菌素類藥物之間也并非完全交叉過(guò)敏。2、過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生與患者自身的過(guò)敏性體質(zhì)密切相關(guān)。這是一種特異性反應(yīng)，每個(gè)機(jī)體對(duì)同一藥物的反應(yīng)是不一樣的，與機(jī)體的致敏狀態(tài)、病理狀態(tài)以及合并用藥等諸多因素有關(guān)。3、與生產(chǎn)過(guò)程中混入的雜質(zhì)蛋白及其聚合物的多少有關(guān)。因此，不同品種、不同規(guī)格、不同生產(chǎn)廠家的頭孢菌素類藥物致敏性也不可能完全相同。聚合物雜質(zhì)很少，藥品質(zhì)量很純凈，就可以不做皮試，如有些外國(guó)公司生產(chǎn)的青霉素就可以免做皮試。

不少醫(yī)院人士認(rèn)為：醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門對(duì)使用頭孢類藥物做皮試的問(wèn)題應(yīng)該有一個(gè)明確的規(guī)定。實(shí)際上這是忽視了國(guó)家藥典具有的法律地位。中國(guó)藥典是由藥典委員會(huì)審議通過(guò)，國(guó)家食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)頒布的。我國(guó)藥典的編撰參考了世界上一些發(fā)達(dá)國(guó)家藥典的內(nèi)容。雖然頭孢類藥物可以引起過(guò)敏反應(yīng)，也有引起過(guò)敏性休克甚至死亡的報(bào)道，但一直公認(rèn)是安全的藥物。首先，頭孢類過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率很低（0.001％～0.1％），并不高于喹喏酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等許多常用的抗菌藥物。頭孢類藥物已有長(zhǎng)達(dá)20余年的臨床應(yīng)用史，很少發(fā)生過(guò)敏性休克這樣嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。就全球而言，該類藥品每年的注射劑使用量數(shù)以億支計(jì)，引起過(guò)敏性休克的相對(duì)數(shù)量極低，致死的病例也僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道。在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中，該類藥物引起過(guò)敏性休克或死亡的報(bào)道還少于某些中草藥注射液。事實(shí)上，喹喏酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等公認(rèn)安全的常用抗菌藥物，也有引起包括致死在內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，青霉素類藥物過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為0.7％～10％，過(guò)敏性休克發(fā)生率為0.004％～0.04％。因此，藥典和藥品說(shuō)明書規(guī)定青霉素類藥物皮試，而不要求頭孢類藥物皮試是有理論和實(shí)踐依據(jù)的。

不過(guò)根據(jù)頭孢類藥物的自身特點(diǎn)，以及使用中存在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的可能性，使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、除頭孢美唑外，頭孢類藥物用藥前皮試，只限于過(guò)敏體質(zhì)的患者。因此臨床應(yīng)用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者是否過(guò)敏體質(zhì)，包括有無(wú)藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史以及過(guò)敏性疾病史等；2、如果是過(guò)敏性體質(zhì)，用前須做頭孢菌素皮試，并要以處方所開的頭孢類藥物配液使用同一品種、同一生產(chǎn)廠家、同一批號(hào)新鮮配制。皮試液的濃度可為300ug/ml~500ug/ml.因?yàn)轭^孢類的致敏性弱于青霉素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結(jié)果判斷可參照青霉素的方法；3、若皮試反應(yīng)陰性，則可在臨床嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。若對(duì)某些頭孢類確實(shí)過(guò)敏，原則上不宜再使用該類頭孢，而盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，而且用前應(yīng)該做皮試。在皮試觀察20min期間以及用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)用藥后的反應(yīng)，并預(yù)先做好各種搶救準(zhǔn)備工作。給藥途徑以靜滴為好，不要靜推。注射完畢應(yīng)留觀30min，隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)異樣感，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。囑咐患者不要在家自行注射或在沒(méi)有搶救設(shè)施的衛(wèi)生所注射；4、一旦發(fā)生過(guò)敏性休克必須就地?fù)尵?，立即肌注腎上腺素1mg.緊接著開辟靜脈通道，靜滴腎上腺素，癥狀不緩解可30min重復(fù)一次。若心跳停止也可做心內(nèi)注射。同時(shí)靜滴大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素；氫化可的松400mg或地塞米松10mg，補(bǔ)足血容量，以多巴胺升壓、強(qiáng)心，吸氧，人工呼吸，必要時(shí)做氣管插管或切開。給予鹽酸苯海拉明、鹽酸異丙嗪抗組胺藥等；5、減少藥物相互配伍，注意靜滴環(huán)境清潔，靜滴速度適中，藥品貯存和使用過(guò)程中盡量低溫、避光、干燥、密封，在有效期內(nèi)盡早用完，以減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。只要診斷明確，根據(jù)病情患者確需使用頭孢類抗菌藥，所用藥品質(zhì)量合格，所用劑量及用法正確，一旦發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)，醫(yī)生能及時(shí)診斷，及時(shí)有效實(shí)施醫(yī)療救治，最大限度減輕傷害，保障患者安全，就不存在醫(yī)療過(guò)失問(wèn)題。

lijing500 發(fā)表于 2009-07-29 05:15:32 內(nèi)容:

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