對中藥管理的三點看法

對《中藥注冊管理補充規(guī)定》征求意見稿的三點看法

國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊司：

《中藥注冊管理補充規(guī)定》的出臺，使中藥注冊進(jìn)入了新的管理層面，更有利于客觀地按照中醫(yī)藥的學(xué)科特點進(jìn)行其療效評價，對中醫(yī)藥的發(fā)展將會起到很大的推動作用。根據(jù)國家局征求意見的動議，東陽市孫氏本草中醫(yī)藥研究所提供三點看法以供參考：

一、第六條“處方組成應(yīng)當(dāng)符合中醫(yī)藥理論”，應(yīng)該加以完善

征求意見稿第六條（二）、（三）款“主治為證候”和“主治為病證結(jié)合”的中藥復(fù)方制劑的第1項，都列有“處方組成應(yīng)當(dāng)符合中醫(yī)藥理論”這一內(nèi)容，該內(nèi)容有失籠統(tǒng)。因為相同的證候可以有截然不同的發(fā)病機制，艾滋病的“非特異性”就是其例，各家對其證候和疾病性質(zhì)的認(rèn)定有較大差異，以至立方宗旨完全不同。中國中醫(yī)科學(xué)院根據(jù)消瘦、低熱等特點，認(rèn)為艾滋病屬“虛勞”范圍，以陰虛為主。我們根據(jù)艾滋病患者面色陰慘、畏寒、舌苔厚膩而白、口腔白膜遍布、拉稀或白色水樣便，具傳染性等特點，認(rèn)定為“寒疫濕毒”，治療當(dāng)以祛寒化濕、顧護(hù)元氣為主。也有從“殺”病毒角度立法，認(rèn)為艾滋病復(fù)方君藥必須具備“殺滅”HIV功能等等。

我們認(rèn)為：中藥新藥的研發(fā)涉及理論創(chuàng)新和辨證論治認(rèn)識上的差異，建議將“處方組成應(yīng)當(dāng)符合中醫(yī)藥理論”這一內(nèi)容，修改為“處方組成應(yīng)當(dāng)符合傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論或具有完整的創(chuàng)新理論體系”，或者用類似語言予以表達(dá)。

二、“通過動物觀察藥物的‘功能（藥理作用）’來評價藥效”，值得榷商

第六條（二）、（三）款分別在5、4項中強調(diào)了動物模型試驗，認(rèn)為如無“成熟”的模型，“可通過動物觀察藥物的‘功能（藥理作用）’來評價藥效”。該種藥效評價方法頗值榷商：

1、人與動物有其本質(zhì)區(qū)別

人與動物的本質(zhì)區(qū)別首先是基因的區(qū)別，由此決定了生理功能和藥物作用的區(qū)別。最常見的例子就是，狗吃腐爛食物不會發(fā)生腸胃感染，人就不行。人與動物的基礎(chǔ)體溫、血液構(gòu)成各不相同，這就決定了疾病性質(zhì)和藥物代謝的不同，所以動物模型顯示的“功能（藥理作用）”，未必能真實反映人體的作用。以HIV/AIDS為例，到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)動物罹患該病，既然動物不生該病，做該類動物試驗就不具備實際意義。

2、動物模型與人體疾病性質(zhì)不同

需要提示的是，動物模型都是通過藥物、物理或接種等方式在短期內(nèi)制作完成，從中醫(yī)學(xué)角度評價，這種動物模型均屬于急性病范疇，不適用于慢性病和內(nèi)傷病。如果是治療急性病的中藥，動物模型試驗可以見到成效，有其參考價值，但是如果是治療慢性病的藥物，同樣用這種屬于急性病的模型，其成效可能適得其反。以艾滋病皮疹為例，動物模型制作出的必然是急性皮炎，與艾滋病“寒疫濕毒”型的慢性皮疹，性質(zhì)全然不同。艾滋病中藥的總體藥性應(yīng)該偏溫，對動物模型的過敏性皮炎不可能有顯著效果。反之，動物模型高效的中藥，對真正的艾滋病（包括皮疹）必然缺乏“治病求本”的效果，這是疾病的性質(zhì)所決定。其它動物模型的試驗結(jié)果亦可類推。

3、現(xiàn)代技術(shù)制作不出中醫(yī)學(xué)上慢性病與內(nèi)傷病的成熟模型

例如氣虛發(fā)熱，陰虛發(fā)熱，慢性皮疹等等，類似這樣的動物模型都還沒有成熟的制作技術(shù)。比如補中益氣湯證發(fā)熱的動物模型，如果用其它模型替代，效果只會適得其反。既然制作不了“成熟”的模型，那么，通過普通“動物觀察藥物的‘功能（藥理作用）’來評價藥效”，自然就更失其合理性。

我們認(rèn)為：鑒于動物模型試驗的不確定性，不能將其作為“評價藥效”的依據(jù)。建議諸如癌癥、艾滋病類疑難病的臨床前藥效評價，應(yīng)該側(cè)重于其它項內(nèi)容。具備前幾項條件者，應(yīng)該在保證其安全性的前提下，讓法定臨床去檢驗其真實療效。動物模型試驗只能作為參考而不能作為標(biāo)準(zhǔn)。

三、艾滋病等特殊病種，應(yīng)該兼容西醫(yī)指標(biāo)

中醫(yī)學(xué)是一門整體生命狀態(tài)醫(yī)學(xué)，以調(diào)控整體生命狀態(tài)為主要治療手段，所以中醫(yī)藥要建立起以生命指數(shù)為主要指標(biāo)的療效評價體系。諸如體癥的消失，生存期的延長，體重、體力、體能的增加，社會適應(yīng)能力的增強，生理病理態(tài)勢等等都可將其設(shè)計為生命指數(shù)予以表達(dá)。但是，對于諸如艾滋病、乙型肝炎、癌癥等特殊病種，除了生命指數(shù)外，還應(yīng)兼容西醫(yī)的客觀指標(biāo)。現(xiàn)就頗具爭議的艾滋病客觀指標(biāo)表述以下意見：

1、以HIV載量為主的評價標(biāo)準(zhǔn)，背離國際公認(rèn)的艾滋病定義

國際公認(rèn)的艾滋病定義是——“獲得性免疫缺陷綜合癥”?！熬C合癥”是該定義的本質(zhì)所在，它是對HIV感染晚期出現(xiàn)的一組復(fù)雜疾病的總稱，主要包括各種機會性感染、惡性腫瘤和消耗綜合癥等。值得提示的是，判定HIV感染是否已發(fā)展到“綜合癥”階段，并非由HIV載量大小來標(biāo)定，而是以諸多相關(guān)綜合癥為標(biāo)志。艾滋病的致死原因并非是HIV感染之本身，而正是那些惡性相關(guān)綜合癥。治療的目的為了生存，這才是以人為本，千古不變。假定某種藥物（不管是中藥還是西藥）能使所有癥狀得以消除，生命狀態(tài)得以恢復(fù)，那么按照國際公認(rèn)的艾滋病定義，不管HIV載量是否還存在，就已不再是“艾滋病”，定義這樣的藥物為抗艾滋病藥物才順理成章而合乎邏輯。

2、艾滋病的療效評價，生存第一病毒第二

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，疾病性質(zhì)發(fā)生重大變化的病種并不少見，例如乙肝病毒長期感染會引發(fā)肝硬化或肝癌，幽門螺旋菌感染會引發(fā)胃癌等。當(dāng)癌癥發(fā)生時，抗菌抗病毒治療早已時過境遷，只有代之以解決新矛盾的抗癌療法，才是“治病求本”。HIV感染一旦發(fā)展到艾滋病階段，疾病性質(zhì)已發(fā)生了質(zhì)的變化，保證生存已成為矛盾主要方面，治療實施必須堅持生存第一病毒第二的原則。

自2001年12月始，本研究所以“消除癥狀保證生存”方略，在上蔡縣試點治療了171例AIDS患者，都具有顯著AIDS癥狀，平均服藥時間4個月17天。截至2007年8月底，平均停藥時間已3年10個月，最長停藥時間5年3個月。正常生存者145人（已外出打工或正常勞作），身體不良1人，意外死亡8人。列入統(tǒng)計163人，六年死亡率10.4%。以某村列入統(tǒng)計的163例（也許是巧合）服用抗病毒藥或不明藥物者為對照，六年死亡率為66.8%。所以艾滋病療效標(biāo)準(zhǔn)的制訂，應(yīng)該以生命指數(shù)為主要指標(biāo)，兼容病毒載量、免疫細(xì)胞等西醫(yī)指標(biāo)。純粹降低HIV載量的藥物，只能用于HIV攜帶者而并不適用于艾滋病，正如拉米呋啶只能用于乙肝治療而不能用于后期的肝硬化肝癌一樣。