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申請(qǐng)?jiān)S可

事   項(xiàng)

軍隊(duì)醫(yī)師換領(lǐng)地方《醫(yī)師資格證書》

申請(qǐng)?jiān)S可

說(shuō)   明

□  軍隊(duì)醫(yī)師換領(lǐng)地方《醫(yī)師資格證書》 □其他提交材料請(qǐng)?jiān)?“□”中劃勾            

提

交

材

料

目

錄

及

真

實(shí)

性

保

證

□《軍隊(duì)醫(yī)師換領(lǐng)地方<醫(yī)師資格證書>申請(qǐng)表》1份；

□軍隊(duì)醫(yī)師換領(lǐng)地方《醫(yī)師資格證書》《行政許可申請(qǐng)表》1份；

□申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件1份；

□由大軍區(qū)級(jí)單位聯(lián)（后）勤機(jī)關(guān)衛(wèi)生部門出具的換領(lǐng)《醫(yī)師資格證書》介紹信；

□解放軍總后勤部衛(wèi)生部出具的有關(guān)其合法執(zhí)業(yè)資格的證明材料

轉(zhuǎn)業(yè)（含自主擇業(yè)）、復(fù)員或退休移交地方人民政府安置證明；

□原持有的軍隊(duì)《醫(yī)師資格證書》和復(fù)印件1份；

□轉(zhuǎn)業(yè)（含自主擇業(yè)）、復(fù)員或退休移交地方人民政府安置證明；

□近期小二寸正面白底免冠彩色照片4張；

□申請(qǐng)人如委托代理人提出行政許可申請(qǐng)應(yīng)填寫授權(quán)委托書及委托人、受委托人身份證復(fù)印件1份。

以上所提交的文件、證件及有關(guān)材料真實(shí)、可靠，復(fù)印件與原件一致，我（單位）對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，對(duì)因材料虛假所引起的一切后果承擔(dān)法律責(zé)任。

申請(qǐng)人：（簽字）                   年    月    日

聯(lián) 系 人

共收材料   份，接收日期：   年 月 日

接收人簽字：

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