相信很多人都想知道醫(yī)師實踐技能重點難點分析及復習計劃是什么？下面請大家仔細閱讀醫(yī)學教育網編輯專門為您整理的“醫(yī)師實踐技能重點難點分析及復習計劃”這篇文章吧。

第一站考核復習方法與技巧

（一）病史采集

病史采集題是根據大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记?，在進行任何癥狀的采集都應用以下“公式”，即可得80%的分值。

1.問病史：包括以下5部分◎病因、誘因◎主要癥狀的特點◎伴隨癥狀◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)◎診療經過

首先要問誘因。大多數考生對咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面，但是就忘記問誘因。給分標準是只要提到誘因二字，就全給這1分。然后問病情的發(fā)生發(fā)展，范圍和要求不會超過診斷教材講到每個癥狀后附的問診要點。接下來要問診療經過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給分標準是只要提到經過兩字就給0.5分。只要問到做過哪些檢查，用過何種藥，就給全分。

2.相關病史：◎既往史◎個人史◎家族史◎藥物過敏史、手術史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）

相關病史主要是指既往史、個人史、家族中和該疾病有關的一些內容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎、肝硬化，血吸蟲（這點很容易忘），飲酒史等等。每個疾病都要問藥物過敏史，否則這1分就白扣了。

3.圍繞主訴來詢問：單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲女發(fā)熱咳血結核的可能性較大，而45歲男發(fā)熱咳血則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的，總知，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。今年的考試增加了幾個癥狀：腰背疼：考慮：骨關節(jié)炎、腰椎間盤突出、腎病、扭傷，如是女性考慮婦科疾??；便秘與腹瀉：則為腫瘤、結腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等腫塊：無尿：主要是腎病導致。

4.問診中一定要條理性強，分條分項寫，想好了再寫，不要過后再亂加。

問診條理和是否圍繞主訴詢問共兩分，主要是根據評卷老師的主觀個人判斷給分。因此，字跡務必清晰工整。評卷老師一天上百份卷批下來，再看到寫成一團一團的，根本就沒有心情慢慢去找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經過”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫得不好看的更吃虧。

例題：

1.女，發(fā)現(xiàn)左側甲狀腺腫物1月余。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

初步診斷：單純甲狀腺腫大（僅供考官參考，不記分）

評分要點：（總分15分）

一、問診內容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

①病因，有無缺碘，有無飲食不規(guī)律2分

②甲狀腺腫大發(fā)生的時間、腫塊是否光滑、可否活動、質地如何和有無疼痛，有無增大

3分

③其他伴隨癥狀：有無心悸，有無突眼，有無氣管壓迫2分

④大小便、飲食、睡眠情況

1分

2.診療經過（2分）

①曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況及其效果1分

（二）相關病史（3分）

1.是否有藥物過敏史

1分

2.既往有無甲狀腺腫大，甲亢等病史2分

二、問診技巧（2分）

1.條理性差、不能抓住重點-0.5分

2.沒有圍繞病情詢問-0.5分

3.問診語言不恰當-0.5分

4.暗示性問診-0.5分

2.男性，15歲，游走性雙膝關節(jié)疼痛1個月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

初步診斷：風濕性關節(jié)炎（僅供考官參考，不記分）：

評分要點：（總分：15分）

一、問診內容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

①關節(jié)疼痛的性質和特點：游走性大關節(jié)紅、腫、痛（2分）

②關節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑（3分）

③發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）

④小關節(jié)有無腫痛和晨僵（1分）

⑤飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

②治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：既往有無結核病、風濕病史（2分）

二、問診技巧（2分）

1.條理性差、不能抓住重點-0.5分

2.沒有圍繞病情詢問-0.5分

3.問診語言不恰當-0.5分

4.暗示性問診-0.5分

（二）病例分析

一般會有50～60個病歷供考生選擇，病歷分析中重點抓分要注意三點：診斷、診斷依據和進一步檢查。

1.診斷：一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：

1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫3）肺源性心臟病4）心功能幾級

要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產科，病種更少，一旦抽到，則立刻可斷定是什么疾病。總之，診斷一定要寫全。第一診斷錯誤者很少，但第二診斷，如高血壓分級、分危險組，糖尿病分1型2型，心絞痛分型等次要診斷寫全的很少。一些基本化驗值也應知道，看見Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少是答題原則，多寫不扣分。一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。

2.診斷依據：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序對應列出。只要把題中提供的病史全抄即可。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據。這里出問題的考生極少。

3.鑒別診斷：鑒別診斷部分沒有討巧的辦法，需要平時的知識積累?；A好的考生都答得不錯，要盡量答全。要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，只需寫出病名即可，無需寫出鑒別診斷的依據，如果你真是不了解，實在想不起來不妨把本系統(tǒng)的相關疾病都寫上。

4.進一步檢查：主要還是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫無疑問的，但是血象，電解質中的鈣也是衡量疾病嚴重程度的指標。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝、腎功能、ECG.如果沒把握，就按照疾病開臨時醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG，胸片?？傊灰芟氲接悬c關系的都寫上。采點給分是所有判卷的原則，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是評卷人找的，寫在最前面。舉幾個例子供大家體會一下：胃癌：進一步作CT（看一下肝、腹腔轉移）；胸片（有無肺轉移）；心絞痛：24小時動態(tài)心電圖、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶；閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線。

5.治療：重點寫治療原則，也要有主次。實在不會寫，也寫上一般治療，休息，吸氧及一些預防復發(fā)、健康教育等項目等無關痛癢的話，老師都會適當給分。

需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混為一談，完全跟著第一部分來，20分就全扣了。

第一站考試，二級及以上醫(yī)院特別是正在輪轉實習的考生在這兩項考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。病史采集和病例分析新增的內容也是筆試的考試重點，在技能復習時結合筆試內容，對后面的筆試非常有益。

最后還是要強調：卷面整潔者不多，冤枉丟分。估計是答題時間短，心理緊張的緣故，但字跡一定要工整。

例題：

1.病例摘要：男性，16個月，間斷性咳嗽15天，加重伴氣喘3天。

患兒半月前受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，無發(fā)熱，未予特殊治療，2天來咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便2～3次/日。既往體健，第1胎第1產，足月順產，母乳喂養(yǎng)。

查體：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻。全身淺表淋巴結未觸及，頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕啰音。心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC5.5×1012/L，WBC12.0×109/L，中性68%，淋巴32%，pltl50×109/L.尿糞常規(guī)正常。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分要點：（總分20分）

一、診斷及診斷依據：（8分）

（一）診斷

1.支氣管肺炎。（2分）

2.心力衰竭。（2分）

（二）診斷依據

1.有誘因，表現(xiàn)咳嗽等，喘憋、煩燥、呼吸急促等。（1分）

2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕啰音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快>180次/分，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫。（2分）

3.血象WBC數及中性分葉粒細胞增高。（1分）

二、鑒別診斷：（5分）

1.葡萄球菌肺炎。（2分）

2.病毒性肺炎。（2分）

3.支原體肺炎。（1分）

三、進一步檢查：（4分）

1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體）。（1分）

2.血氣分析、X線胸片、心電圖、超聲心動圖。（2分）

3.肝腎功能、血電解質。（1分）

四、治療原則：（3分）

1.病原治療：抗生素。（1分）

2.心衰治療；強心、利尿、擴血管劑。（1分）

3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘，糖皮質激素的應用。（1分）

2.病例摘要：女，49歲，因反復發(fā)作性右上腹痛半年入院。

患者半年前因一次油膩飲食后，誘發(fā)右上腹劇烈疼痛，繼而發(fā)熱，黃疸，伴惡心、嘔吐而住附近醫(yī)院，經輸液、抗炎，對癥止痛治療后逐漸緩解。此后患者以素食為主，有時仍感到右上腹隱痛不適，時輕時重，但未有劇烈疼痛、發(fā)熱或黃疸。

發(fā)病以來精神、睡眠好，食欲可，無明顯消瘦，大便色黃、成形，1次/日，小便色清。

平素體健，20年前曾行“輸卵管結扎”，無肝炎、結核史、無藥物過敏史。

查體：T36.4℃，P78次/分，R24次/分，BPl20/80mmHg.發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大，頭頸未見異常，雙乳未及腫塊，心肺（一），腹平坦，未見腸型或蠕動波，無腹壁曲張靜脈，右上腹觸診稍感不適、無明顯壓痛，未及肝、脾或包塊、Murhy征（一），移動性濁音（一），腸鳴音正常。

輔助檢查：Hbl20g/L，WBC4.7×109/L.。B超示，膽囊7.0cm×2.7cm大小，囊內可見多個小強回聲光團，后方有聲影，最大者直徑約0.5cm.肝、胰、脾、雙腎大小形態(tài)正常。

評分要點：（總分20分）

一、診斷及診斷依據：（8分）

（一）診斷

1.膽囊結石（2分）

2.膽囊炎（2分）

（二）診斷依據

（1）典型的進油膩飲食后急性發(fā)作病史。（2分）

（2）間歇性右上腹隱痛不適，表明有慢性刺激和炎癥。（1分）

（3）腹部B超所見。（1分）

二、鑒別診斷（5分）

由于對膽囊結石的認識和B超檢查的廣泛應用，膽囊結石的診斷已不困難，但應分析是否合并其他病變。

（1）膽總管結石（2分）

（2）慢性胰腺炎（2分）

（3）胃十二指腸炎癥或潰瘍（1分）

3.進一步檢查（4分）

（1）重復B超注意觀察膽總管直徑、腔內有無結石。（1分）

（2）內鏡B超觀察膽總管有無結石及胰腺情況。（2分）

（3）腹部CT檢查肝、膽道和胰腺。（1分）

4.治療原則（3分）

（1）開腹探查，膽囊切除術。或腹腔鏡探查，膽囊切除術。（2分）

（2）注意檢查膽總管（直徑粗細、壓力、壁厚薄、有無結石），必要時行經膽囊管膽道造影檢查，確定無結石后，不作膽道探查。（1分）

第二站考核復習方法與技巧（體格檢查與基本操作技能應試要點）

（一）體格檢查：現(xiàn)在談一下各項檢查中應注意的一些問題

呼吸：檢查時要注意讓處于患者未意識到的狀態(tài)；

脈搏：注意檢測位置，時間要超過半分鐘；

血壓：檢測前要注意檢查血壓計，看是否打開；

淺表淋巴結：1）注意順序：耳前-耳后-乳突區(qū)等等2）描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等3）要掌握腫瘤各部位轉移的淋巴結特點：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉移；腹股溝、滑車上淋巴結腫大見于什么？頸部淋巴結腫大破潰見于什么？

皮膚檢查為今年新增內容：注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠。

甲狀腺/氣管：1）注意前后手法的區(qū)別2）檢測側葉時要注意固定3）考試中可能會問及：雙側及單側腫大有什么意義？氣管移位的原因（回答要注意：1.患側移位見于胸膜疾病，2.對側移位見于血、氣、液胸）

血管檢查：注意幾個音，幾個脈及各自出現(xiàn)的原因及特點；檢查頸動脈時不要兩側同時進行以免中斷腦部血供。

胸部檢查：

視診：重點看呼吸頻率及節(jié)律觸診：將原有的胸壁、胸廓修改為胸壁、胸廓和胸圍，因此，今年要重點注意異常胸廓相比與正常胸廓的比例變化以及特征性改變。

胸部觸診要注意：1）用指側緣2）震顫測定要對稱進行，并交叉檢測一下3）要注意胸廓的擴張度。要了解：一側呼吸運動減弱說明什么：一側語顫增強/減弱說明什么？

叩診：1）一定要注意叩診手法2）注意不同體位手法不同3）叩移動度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移動度正常為多少，減少說明什么；叩診呈濁音說明什么。

聽診：要注意1）耳機聲音不要放太大，會聽不清2）要會分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干啰音、喘鳴音、濕啰音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音?？荚嚂r會給你提供聽診部位，要利用部位的導向作用。

心臟：

視診：注意心前區(qū)有無隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏動位置，變化范圍，什么叫異常搏動？在哪些情況下會出現(xiàn)。

叩診：1）確定鎖骨中線2）順序要清楚3）特殊心形的意義要了解。叩診時可以慢點叩，拖延時間，考官少問你點問題。

聽診：1）聽診區(qū)的位置和順序2）心臟雜音，要反復聽，可能考試時會問心臟雜音傳導的方向特點3）舒張期/收縮期雜音的意義4）奔馬律的意義

腹部檢查。

視診：1）注意胃腸型和蠕動波的區(qū)別2）看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時的各自特點）3）腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同。

觸診：重點在肝脾觸診1）手法2）要與患者配合好，囑其呼吸3）了解觸及肝下緣可能是什么問題？（兩個方面：◎1肝大◎2肝位置下移）

聽診：移動性濁音出現(xiàn)說明什么？脊肋角叩擊痛說明什么？

神經檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點。

肛門直腸：先試擴約肌松緊度，再檢測四壁，觀察指套上附著物特征；了解各檢查體位特點，何時應用何體位。

例題：

1.心臟視診的內容，心尖搏動的體位，心臟聽診的部位

（總分18分）

（1）心臟視診方法正確（4分）

①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）

②檢查者站在被檢查者右側，其視線自上向下，必要時與胸部同水平視診。（2分）

（2）考生敘述心臟視診主要內容（3分）

①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（1分）

②觀察心尖搏動范圍。（1分）

③觀察心前區(qū)有無異常搏動。（1分）

（3）正確敘述被檢查者心尖搏動范圍（6分）

①能夠正確指出心尖搏動在第幾肋間。（3分）

②能夠正確指出被檢查者心尖搏動搏動范圍正?；驈浬ⅰ＃?分）

（4）考生口述心前區(qū)異常搏動三個主要搏動名稱，并能指出其部位（3分）

①胸骨左緣第3～4肋間搏動。（1分）

②劍突下搏動。（1分）

③心底部異常搏動。（1分）

（5）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①

心前區(qū)膨隆常見于什么疾病？（1分）

②右心室增大時，心尖搏動有何變化？左心室增大時，心尖搏動有何變化？（1分）③主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？（1分）

答案：

①

提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎后心臟病。

② 右室增大心尖搏動向左側移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達腋中線。

③高血壓心臟病。

2.胸部觸診（胸部擴張度，語音震顫，胸膜摩擦感）（總分18分）

（1）胸部（廓）擴張度雙手觸診方法、姿勢正確（5分）

前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側胸壁，以此對比患者呼吸時兩側胸廓擴張度。

（或也可取后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推）。

（2）語音震顫觸診方法正確（6分）

①檢查者將左右手掌的尺側緣輕放于被檢查者兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復輕發(fā)“yi”長音（3分）。

②自上至下，從內到外比較兩側相應部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強或減弱（3分）。

（3）能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）

①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側部。（3分）

②考生能口述：當被檢查者吸氣和呼氣時均可觸及胸膜摩擦感。（2分）

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①一側胸部呼吸運動較對側減弱，考慮什么？（1分）

②一側胸部語顫增強常見于什么病？（1分）

③一側胸部語顫減弱常見于什么??？（1分）

答案：①胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。

②大葉性肺炎實變期、空洞型肺結核、壓迫性肺不張。

③肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結核；大量胸腔積液、積氣等。）

【提醒考生】

（1）大綱新增乳房觸診，要注意順序、乳房的固定、胸大肌檢查和乳頭檢查。

（2）用指側緣；

（3）震顫測定要對稱進行，并交叉檢測一下；

（4）要注意胸廓的擴張度。一側呼吸運動減弱說明什么？一側語顫增強、減弱說明什么？

（二）操作

技能操作，首先必須克服緊張心理，除牢固掌握知識外，更需要提前適應考場氣氛，提前了解試題的提問方式。由于實際操作與考試評分標準存在差異，臨床專業(yè)醫(yī)師指導一般只能保證操作準確，而對評分的關鍵點把握往往需要臨床專業(yè)技能考官或技能專業(yè)輔導老師才能做到。

考官總結容易失分的考點如下

1.消毒：甲狀腺、闌尾手術和胃切除的消毒范圍；會陰、小兒皮膚、黏膜處用何消毒。

2.戴手套：帶無菌手套是操作前不可少的步驟，占4～6分，因為忽視了無菌原則被冤枉扣分。

3.電除顫：①電極位置；②用濕鹽水紗布包電極；③注意安全，旁人不要接觸。

4.簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期，看似簡單，實際上是考生失分最多的一道題。

5.清創(chuàng)縫合：被抽到幾率大，注意最好用三角針，孔大，好穿線；會問你某個部位什么時候拆線好等問題。

6.換藥：第一步別忘了準備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）。

7.穿脫手術衣與隔離衣：有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分絕然相反，別脫下來順手一扔，其實這也是考試的一個環(huán)節(jié)。

8.手術區(qū)鋪巾：首先要會拿，鋪巾的次序：先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)。

9.吸氧：鼻導管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（4～5L）。

10.吸痰：先將管口關閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒。

11.胃管：適應證；胃管插入多深；如何斷定進入胃內。

12.導尿：男女尿道長度；不能用普通消毒劑；先關閉尿管，插入膀胱后再開放尿管；了解留置導尿的適應證和采用何種尿管。

13.眼部檢查的輻輳反射：應注意檢查時候的距離和速度。

14.淋巴結的描述及觸診順序。

15.甲狀腺的觸診方法。

16.肝臟的觸診。

17.心臟的視、觸、扣、聽是難點。

18.相對濁音界的檢查方法。

19.脾臟的觸診及測量方法。

20.脊柱損傷的搬運原則。

21.隔離衣操作，脫時，隔離衣袖筒的上角和下角非常重要，脫至袖筒時，一手抓住袖筒上角，一手抓領角，可以使隔離衣整齊的向外對拆；這時腰帶會突出在對拆線外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，兩手平行往相反方向一拉，腰帶就會被包住了，大家試試。穿脫隔離衣時要注意腰帶打好結時，帶頭要向下，結在上。

22.在模擬人身上操作時，將模擬人當做平時的接診，邊操作邊解釋，操作過程中愛傷意識缺乏是近年扣分最多的一項。

23.導尿術、胃插管術、氣管插管術拔管時，要用紗布拿住露出的一頭，固定位置，因為拔出后考官要由你抓紗布的那點開始算長度，導尿術時用的是雙腔氣囊管，長度為尿道+氣囊長，女性為6～8.5cm，男性為15～20cm；氣管插管術為20cm；胃插管術為45～50cm.

24.止血包扎被抽到的機會也很大，最多的是上頜角傷口的包扎。三角巾包扎一定要掌握。

25.胸穿、腰穿、腹穿、骨穿：穿刺點的確定，進針的點、抽取的量，術后處理等。

26.換藥：去備物處準備把各種所需要的物品（敷料、紗布、棉簽、換藥包等）準備齊全。

例題：

1.胸腔穿刺的操作（總分22分）

（1）患者體位正確（3分）

①穿刺前先測量血壓。（1分）

②模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。（2分）

（2）穿刺點選擇正確（3分）

穿刺點選在左胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間。

（3）消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）

①常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直徑約15厘米。（1分）

②戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（5分）

③覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下一肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。（2分）

（4）模擬穿刺操作正確（4分）

①考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處刺入，轉動三通活栓進行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過1000毫升。（1分）

②助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體。（1分）

③如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住。穿刺進入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。（1分）

④抽液結束時，按壓，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋，按壓后固定。（1分）

（5）術后處理正確（2分）

術后再次測血壓。嚴密觀察，當可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。

（6）問題：胸膜腔穿刺術臨床意義？（2分）

答案：常用于查明胸腔積液性質、抽液減壓或通過穿刺給藥等。

2.闌尾炎傷口換藥

（總分22分）

（1）取、開換藥包正確（4分）

（2）戴無菌手套（5分）

打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。（2分）

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

（3）傷口處理正確（5分）

先用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內層敷料，與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去

（4）覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）

（5）整個換藥過程操作流暢正確（3分）。

（6）提問：闌尾炎手術區(qū)消毒范圍（2分）

答：以右側髂前上棘至臍連線外1/3與內2/3交點為消毒中心點，消毒范圍：上至劍突，下至大腿上1/3，兩側至腋中線。

【提醒考生】

（1）注意無菌物品的消毒日期是否過期；

（2）沿其切口線方向依次向外涂擦2～3遍；

（3）消毒時始終牢記左手器械是相對無菌，右手器械是有菌的；

（4）輔料覆蓋4～6層

本站在復習過程中，考生應對每項操作逐一過關，兩至三個人一組相互檢查。觀摩網校視頻時應密切關注操作不規(guī)范之處，若有專業(yè)考官或輔導老師指導就更好了。今年更加強調愛傷意識和職業(yè)素質，在體格檢查和臨床操作中應有所注意，不要因此失分。本站考試中，主考官會在考生進行操作時或操作后，提出相關問題。在考官提問的時候，如果你實在不知道怎么回答，只要把你能想到的全說出來，考官會感覺你的回答雖然和標準答案有出入，但是的確是下了功夫，也一定會酌情給分。不怕說多了跑題，就怕你無話可說。

第三站考試：本站為機考，主要內容包括聽診、心電、X線以及今年新增的CT、實驗室檢查和B超，心肺聽診部分，每年丟分最多，建議考生佩戴耳機反復練習。醫(yī)德醫(yī)風也千萬不要大意。心電圖和X線片基本固定不變。對臨床工作人員來說，這站考試的難度相對較大，但是，同學們不要害怕，本站考試的分數相對較低，尤其是新增的B超和CT內容所占分值更少，共要求掌握的為9種疾病，不主張考生花費過多精力。在時間不夠的情況下可以強化記住疾病的典型影像特點。

一、分析X線照片時，首先應辨別是否正常，而后才能提出異常征象。例如肺內大片致密影，密度均勻一致，邊緣模糊，如果鄰近組織向患側移位，則可能是肺不張，如無移位，則可能是肺炎。有些X線征象具有特征性，例如骨折、氣胸、龕影、結石等等。多數X線征只反映病變的基本病理，缺乏明確的特征。例如肺浸潤性病變，可能是肺炎，也可能是結核，必須結合所給的臨床癥狀加以分析。必須避免主觀片面的思維方法，養(yǎng)成全面觀察的能力。按一定順序深入細致地觀察，以免注意力集中于照片上最明顯的征象，忽略不明顯的但又有重要意義的征象，而引起誤診和漏診。

二、心電圖分析：首先要掌握正常心電圖的特征，各個波形和段的臨床意義，以及病態(tài)心電圖的特征性表現(xiàn)。

例如：心房撲動的心電圖特征？

（1）P波消失，代之以F波，即心房撲動波。F波特點是；外形相同，大小一致，快速規(guī)則的鋸齒狀波，頻率為250～350次/分。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導聯(lián)中最為明顯。F波之間密切銜接，無等電位線。

（2）QRS波群形態(tài)和時限是室上性的，一般不增寬，當心房撲動伴有室內差異性傳導時，QRS波群多呈右束支傳導阻滯圖形。

（3）室率可快、可慢、可規(guī)則或不規(guī)則，這取決于心房向心室的傳導比例。

三、聽診的復習：因在考試中都會有聽診的導向，只有將鼠標放置在正確的聽診部位上聽診音才會出現(xiàn)，所以，掌握疾病的正確聽診部位就尤為的重要。

如：

肺泡呼吸音：乳房下部和肩胛下部最強，腋窩下部次之，肺尖與近肺下緣區(qū)域較弱。減弱或消失發(fā)生的原因有胸痛、重癥肌無力、膈痙攣、慢性支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液、氣胸、大量腹水等；增強，發(fā)生的原因有：發(fā)熱、代謝亢進、貧血、酸中毒等。

異常支氣管呼吸音：或稱管樣呼吸音，可由下列因素引起：肺組織實變、肺內大空腔、壓迫性肺不張。

異常支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側第1至2肋間隙，肩胛間區(qū)第3至4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。當支氣管炎、肺結核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。

干啰音：有哨笛音及鼾音，前者見于小支氣管狹窄時，后者見于大氣管有濃厚痰液震動時。如全肺野存在，表明有彌漫性支氣管炎及支氣管性喘息。如局部經常出現(xiàn)，表明有局限性炎癥伴有支氣管狹窄，如瘢痕、腫瘤及結核病灶。

濕啰音（水泡音）：按啰音的音響強度可分為響亮性和非響亮性兩種。前者見于周圍有肺組織實變的支氣管或空洞中，后者見于含有分泌物的支氣管周圍有較多的正常肺組織時。

按呼吸道腔徑大小和腔內滲出物的多寡分為大、中、小水泡音和捻發(fā)音。大水泡音主要見于心力衰竭及肺水腫時；中水泡音常見于中等口徑的支氣管炎、支氣管肺炎等；小水泡音見于炎癥侵潤及小支氣管，如細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。

捻發(fā)音多在吸氣的終末聽及，常見于細支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。全肺野分布，表示病變廣泛，見于肺水腫，出現(xiàn)于兩肺下野，見于心力衰竭及肺淤血。局限性水泡音發(fā)生于局限性病灶，如炎癥、腫瘤；靠近肺邊緣有大水泡音，常可證明有空洞。

語音共振（支氣管語音）：增強：見于肺組織實變而支氣管通暢，如肺炎、肺膿腫。減弱：見于支氣管阻塞及胸水、氣胸、胸膜增厚等。

胸膜摩擦音：常見肺臟呼吸移動度最大的部位，即前下側沿腋中線處，以吸氣末吸呼氣開始最清楚，深呼吸或加壓聽診器胸件時，可使摩擦音增強。見于纖維素性胸膜炎或不完全的炎癥粘連。

四、實驗室檢查：今年要求掌握的19個項目的實驗室檢查，常規(guī)檢查的正常值一般臨床醫(yī)師都掌握的比較好，需要注意的是腦脊液常規(guī)及生化檢查、骨髓常規(guī)檢查結果判定，血氣分析對于大部分的同學來說也是難點。只有記住正常值，才能對異常的結果做出判斷。

五、B超和CT為本站考試的難點，如果有充足的時間，還是應該對相關影像學的診斷特征和診斷方法進行系統(tǒng)的學習。如果在復習時間比較緊張的情況下可以選擇下述方法：

B超要求掌握的為肝硬化、急性膽囊炎和腎結石3個疾病，大家掌握肝臟、膽囊和腎的正常圖片，如果考試一看是哪個部位就可以直接選擇是什么病了。CT也是同理，大綱要求的6個病中，有三個是腦部病變，CT斷層中，顱腦是比較容易分辨出來的。掌握了正常的圖片，那在該部位發(fā)生的就跑不出大綱要求的這些內容，同時了解病變的典型特征，在考試中就會容易做出判斷。

本站考試沒有特別的技巧可循，需要多看、多聽相關的影像圖片和聽診音，抓住各種病變的特征性變化才能不失分。

2018年臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師實踐技能三站考試復習資料匯總

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