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遼寧2022年中醫(yī)全科主治醫(yī)師考試個人健康情況排查表

2022-07-11 11:37 醫(yī)學教育網(wǎng)
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醫(yī)學教育網(wǎng)為各位考生提供遼寧2022年衛(wèi)生資格考試個人健康情況排查表免費下載如下：

點擊下載：個人健康情況排查表

個人健康情況排查表

（考生使用）

姓名： 身份證號：聯(lián)系電話：

體溫： 報名單位：

現(xiàn)地址（具體到門牌號）：

有關情況本人共同居住人員
一、流行病史
1.21天內(nèi)有中、高風險地區(qū)旅居史

具體地區(qū)名單：

□是□否□是□否
2.28天內(nèi)本人有境外旅居史、隔離史□是□否□是□否
3.21天內(nèi)曾接觸過來自中、高風險地區(qū)的有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者□是□否□是□否
4.21天內(nèi)曾接觸過新冠病毒感染者或其密切接觸者□是□否□是□否
5. 聚集性發(fā)病患者（21天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者）□是□否□是□否
二、風險人群
1. 流行病史中所述任一情況人員的共同居住者□是□否□是□否
2. 本人或共同居住者從事可能接觸新冠病毒或新冠病毒感染者相關工作的較高風險人群，主要包括：

①進口冷鏈、海鮮、肉類等食品監(jiān)管和從業(yè)人員等□是□否□是□否
②集中醫(yī)學觀察場所從業(yè)人員等□是□否□是□否
③新冠肺炎醫(yī)療救治定點醫(yī)院、醫(yī)療機構發(fā)熱門診和急診等相關各類人員等□是□否□是□否
④邊境、港口、碼頭、口岸、進口貨物直接接觸人員，民航等國際交通運輸工具從業(yè)人員、船舶引航員等登臨外籍船舶相關從業(yè)人員，移民、海關以及交通運輸?shù)认嚓P工作人員等□是□否□是□否
3. 納入社區(qū)管理處于健康監(jiān)測期的來自中高風險地區(qū)人員、解除醫(yī)學觀察人員、入境人員等□是□否□是□否
三、新冠肺炎相關癥狀
目前有，或者14天內(nèi)有：發(fā)熱□是□否 干咳□是□否 乏力□是□否 鼻塞□是□否 流涕□是□否 咽痛□是□否肌痛□是□否 結膜炎□是□否 腹瀉□是□否

嗅（味）覺減退（喪失）□是□否

請確認上述情況屬實。根據(jù)《傳染病防治法》及疫情防控要求，不如實提供信息將承擔相應法律責任。

考生簽名：                                                    2022年月 日

*考試當天入場檢查時請主動出示本表

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