中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師復習指導之喘證：

喘病的病因病機

喘病是指由于外感或內傷，導致肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納，以致呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。嚴重者可由喘致脫出現(xiàn)喘脫之危重證候。喘病古代文獻也稱“鼻息”、“肩息”、“上氣”、“逆氣”、“喘促”等。

喘病是一種常見病證，也可見于多種急、慢性疾病過程中，中醫(yī)對喘病有系統(tǒng)的理論，積累了豐富的治療經驗，在辨證論治的前題下，有顯著的治療效果。

喘病主要見于西醫(yī)的喘息性支氣管炎、肺部感染、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺結核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，當這些疾病出現(xiàn)喘病的臨床表現(xiàn)時，可參照本節(jié)進行辨證論治。

病因病機

喘病的病因很復雜，外邪侵襲、飲食不當、情志失調、勞欲久病等均可成為喘病的病因，引起肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納便成為喘病。

1、外邪侵襲外感風寒或風熱之邪，未能及時表散，邪蘊于肺，壅阻肺氣，肺氣不得宣降，因而上逆作喘。

2、飲食不當恣食生冷、肥甘，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內生；或急慢性疾患影響于肺，致肺氣受阻，氣津失布，津凝痰生，痰濁內蘊，上阻肺氣，肅降失常，發(fā)為喘促。

3、情志失調捎懷不遂，憂思氣結，肝失調達，氣失疏泄，肺氣痹阻，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。

4、勞欲久病肺系久病，咳傷肺氣，或久病脾氣虛弱，肺失充養(yǎng)，肺之氣陰不足，以致氣失所主而喘促。若久病遷延，由肺及腎，或勞欲傷腎，精氣內奪，肺之氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎之真元傷損，根本不固，則氣失攝納，上出于肺，出多人少，逆氣上奔為喘。

若腎陽衰弱，腎不主水，水邪上犯，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，此屬虛中夾實之候。

喘病的病位，主臟在肺和腎，與肝、脾、心有關。醫(yī)'學教育網|整理因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟之華蓋，若外邪襲肺，或它臟病氣上犯，皆可使肺氣壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺氣虛衰，氣失所主而喘促。腎為氣之根，與肺同司氣之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸元，陰陽不相接續(xù)，亦可氣逆于肺面為喘。若脾虛痰濁飲邪上擾，或肝氣逆乘亦能致喘，則為肝脾之病影響于肺。心氣喘滿，則發(fā)生于喘脫之時。

喘病的病理性質有虛實兩類。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，肺壅邪氣而宣降不利；虛喘當責之肺、腎兩臟，因精氣不足，氣陰虧耗而致肺不主氣，腎不納氣。故喘病的基本病機是氣機的升降出納失常，“在肺為實，在腎為虛”。病情錯雜者，每可下虛上實，虛實夾雜并見。但在病情發(fā)展的不同階段，虛實之間有所側重，或互相轉化。若肺病及脾，子盜母氣，則脾氣亦虛，脾虛失運，聚濕生痰，上漬于肺，肺氣壅塞，氣津失布，血行不利，可形成痰濁血瘀，此時病機以邪實為主，或邪實正虛互見。若遷延不愈，累及于腎，其病機則呈現(xiàn)腎失攝納，痰瘀伏肺之腎虛肺實之候。若陽氣虛衰，水無所主，水邪泛溢，又可上凌心肺，病機則為因虛致實，虛實互見。

因心脈上通于肺，肺氣治理調節(jié)心血的運行，宗氣貫心肺，腎脈上絡于心，心腎相互既濟，又心陽根于命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關系。故本病的嚴重階段，肺腎虛極，孤陽欲脫，必致心氣、心陽亦憊，心不主血脈，血行不暢而瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫，亡陽、亡陰，則病情危篤。

喘病的鑒別診斷

一、診斷

1、以喘促氣逆，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

3、兩肺可聞及干濕性噦音或哮鳴音。

4、實驗室檢查支持引起呼吸困難，喘促的西醫(yī)有關疾病的診斷，如肺部感染有血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，或x線胸片有肺紋增多或有片狀陰影等依據(jù)。

二、鑒別診斷

喘病主要與氣短、哮病相鑒別。

1、氣短喘病與氣短同為呼吸異常，但喘病以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征；氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚，不象喘病呼吸困難之甚。如《證治匯補·喘病》說：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多人少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘癥之氣粗迫也。”但氣短進一步加重，可呈虛喘表現(xiàn)。

2、哮病哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復發(fā)作的疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀。一般說來，哮必兼喘，喘未必兼哮。

喘病的辨證論治

一、辨證要點

1、辨病位凡外邪、痰濁、肝郁氣逆所致喘病，病位在肺，為邪壅肺氣；久病勞欲所致喘病，病位在肺腎，若自汗畏風，易感冒則屬肺虛，若伴腰膝酸軟，夜尿多則病位在腎。

2、辨虛實可以從呼吸、聲音、脈象、病勢等辨虛實。呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈象有力者為實喘；呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱者為虛喘。

二、治療原則

喘病的治療原則是按虛實論治。實喘治肺，治以祛邪利氣。應區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。虛喘治在肺腎，以腎為主，治以培補攝納。針對臟腑病機，采用補肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等法。虛實夾雜，下虛上實者，當分清主次，權衡標本，適當處理。

喘病多由其他疾病發(fā)展而來，積極治療原發(fā)病，是阻斷病勢發(fā)展，提高臨床療效的關鍵。

三、分證論治

實喘

1、風寒閉肺

癥狀：喘息，呼吸氣促，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有頭痛，鼻塞，無汗，惡寒，或伴發(fā)熱，口不渴，舌苔薄白而滑，脈浮緊。

治法：散寒宣肺。

方藥：麻黃湯。

方中麻黃、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草利氣化痰。喘重者，加蘇子、前胡降逆平喘。若寒痰阻肺，見痰白清稀量多泡沫，加細辛、生姜、半夏、陳皮溫肺化痰，利氣平喘。

若得汗而喘不平，可用桂枝加厚樸杏仁湯和營衛(wèi)，利肺氣。若素有寒飲內伏，復感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。

若寒邪束表，肺有郁熱，或表寒未解，內已化熱，熱郁于肺，而見喘逆上氣，息粗鼻煽，咯痰粘稠，并伴形寒身熱，煩悶口渴，有汗或無汗，舌質紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或滑者，用麻杏石甘湯解表清里，宣肺平喘，還可加黃芩、桑白皮、瓜蔞、葶藶子、射干等以助其清熱化痰。

2、痰熱遏肺

癥狀：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多粘稠色黃，或夾血色，伴胸中煩熱，面紅身熱，汗出口渴喜冷飲，咽干，尿赤，或大便秘結，苔黃或膩，脈滑數(shù)。

治法：清泄痰熱。

方藥：桑白皮湯。

方中桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱；杏仁、貝母、半夏、蘇子降氣化痰。

若痰多粘稠，加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱；喘不得臥，痰涌便秘，加葶藶子、大黃滌痰通腑；痰有腥味，配魚腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子等清熱解毒，·化痰泄?jié)?；身熱甚者，加生石膏、知母、銀花等以清熱。

3、痰濁阻肺

癥狀：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑。

治法：化痰降逆。。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。

方中用半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘。可加蒼術、厚樸等燥濕理脾行氣，以助化痰降逆。痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢、葶藶子滌痰除壅以平喘。

若痰濁挾瘀，見喘促氣逆，喉間痰鳴，面唇青紫，舌質紫暗，苔膩濁者，可用滌痰湯，加桃仁、紅花、赤芍、水蛭等滌痰祛瘀。

4、飲凌心肺

癥狀：喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脈沉細。

治法：溫陽利水，瀉肺平喘。

方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。

方中用真武湯溫陽利水，葶藶大棗瀉肺湯瀉肺除壅，喘促甚者，可加桑白皮、五加皮行水去壅平喘。心悸者加棗仁養(yǎng)心安神。怯寒肢冷者，加桂枝溫陽散寒。面唇青紫甚者，加澤蘭、益母草活血祛瘀。

5、肝氣乘肺

癥狀：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)病突然，呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，咳嗽痰鳴不著，喘后如常人，或失眠、心悸，平素常多憂思抑郁，苔薄，脈弦。

治法：開郁降氣。

方藥：五磨飲子。

方中以沉香為主藥，溫而不燥，行而不泄，既可降逆氣，又可納腎氣，使氣不復上逆；檳榔破氣降逆，烏藥理氕順降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳實疏肝理氣，加強開郁之力。本證在于七情傷肝，肝氣橫逆上犯肺臟，而上氣喘息，發(fā)病之標在肺與脾胃，發(fā)病之本則在肝，屬氣郁寒證。因而應用本方時，還可在原方基礎上加柴胡、郁金、青皮等疏肝理氣之品以增強解郁之力。若氣滯腹脹，大便秘者又可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。伴有心悸、失眠者，加百合、酸棗仁、合歡花等寧心安神。精神恍惚，喜悲傷欲哭，宜配合甘麥大棗湯寧心緩急。本證宜勸慰病人心情開朗，配合治療。

虛喘

1、肺氣虛

癥狀：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，極易感冒，舌質淡紅，脈軟弱。

治法：補肺益氣。

方藥：補肺湯合玉屏風散。

方中人參、黃芪、白術補益肺氣；防風助黃芪益氣護衛(wèi)；五味子斂肺平喘；熟地益精以化氣；紫菀、桑白皮化痰以利肺氣。若寒痰內盛，加鐘乳石、蘇子、款冬花溫肺化痰定喘。

若食少便溏，腹中氣墜，肺脾同病，可與補中益氣湯配合治療。

若伴咳嗆痰少質粘，煩熱口干，面色潮紅，舌紅苔剝，脈細數(shù)，為氣陰兩虛，可用生脈散加沙參、玉竹、百合等益氣養(yǎng)陰。痰粘難出，加貝母、瓜蔞潤肺化痰。

2、腎氣虛

癥狀：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則喘甚，氣不得續(xù)，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，形瘦神疲，面青肢冷，或有跗腫，舌淡苔薄，脈微細或沉弱。

治法：補腎納氣。

方藥：金匱腎氣丸合參蛤散。

前方溫補腎陽，后方納氣歸腎。還可酌加仙茅、仙靈脾、紫石英、沉香等溫腎納氣平喘。

若見喘咳，口咽干燥，顴紅唇赤，舌紅少津，脈細或細數(shù)，此為腎陰虛，可用七味都氣丸合生脈散以滋陰納氣。

如兼標實，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急滿悶，苔膩，此為“上實下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，可用蘇子降氣湯加紫石英、沉香等。

腎虛喘促，多兼血瘀，如面、唇、爪甲、舌質黯黑，舌下青筋顯露等，可酌加桃仁、紅花、川芎等活血化瘀。

3、喘脫

癥狀：喘逆甚劇，張口抬肩，鼻翼煽動，端坐不能平臥，稍動則喘劇欲絕，或有痰鳴，咳吐泡沫痰，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。

治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。

方藥：參附湯合黑錫丹。

參附湯益氣回陽，黑錫丹鎮(zhèn)攝浮陽，納氣定喘。應用時尚可加龍骨、牡蠣、山萸肉以固脫。同時還可加服蛤蚧粉以納氣定喘。

若呼吸微弱，間斷難續(xù)，或嘆氣樣呼吸，汗出如洗，煩躁內熱，口干顴紅，舌紅無苔，或光絳而紫赤，脈細微而數(shù)，或散或芤，為氣陰兩竭之危證，治應益氣救陰固脫，可用生脈散加生地、山萸肉、龍骨、牡蠣以益氣救陰固脫。若出現(xiàn)陰竭陽脫者，加附子、肉桂急救回陽。