中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考開始了，“中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)和治療”的內(nèi)容是精華考點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下：

慢性腎衰竭

各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史超過3個(gè)月）。

慢性腎衰竭（CRF）是腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。

由于緩慢進(jìn)行性的腎功能減退，不能維持其基本功能，出現(xiàn)代激產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及各系統(tǒng)損害，其終末期為尿毒癥。

分泌：EPO促紅細(xì)胞生成素

代謝：水電解質(zhì)

排泄：排泄氮質(zhì)廢物

病因與發(fā)病機(jī)制

慢性腎衰竭是一個(gè)臨床綜合征

病因：原發(fā)性腎小球腎炎——最常見

高血壓性腎硬化

糖尿病腎病

臨床表現(xiàn)

1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒：食欲不振、嘔吐、乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸深大，甚至昏迷，可加重高鉀血癥

水鈉代謝紊亂：皮下水腫和/或體腔積液，也可出現(xiàn)低血壓和休克

鉀代謝紊亂：高鉀血癥

鈣、磷代謝紊亂：低鈣血癥和高磷血癥

鎂代謝紊亂：輕度高鎂血癥

黃悅獨(dú)家記憶：賈玲美高

2.各系統(tǒng)表現(xiàn)

①心血管系統(tǒng)：最常見死亡原因。血壓升高、心力衰竭、尿毒癥性心肌病和心包病變、血管鈣化及動(dòng)脈粥樣硬化

②消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐常為首發(fā)癥狀，晚期口有尿臭味

③神經(jīng)系統(tǒng)：乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、肌痛、肌萎縮。晚期可出現(xiàn)構(gòu)音困難、撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，進(jìn)而意識(shí)模糊、昏迷

④血液系統(tǒng)：貧血（EPO生成減少）；出血傾向表現(xiàn)；感染

⑤呼吸系統(tǒng)：呼吸困難；嚴(yán)重酸中毒時(shí)出現(xiàn)深大呼吸；胸膜炎

代酸——深大呼吸（Kussmaul）呼吸

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血液檢查

①血尿素氮、血肌酐升高；低蛋白血癥，血漿白蛋白＜30g/L

②貧血顯著，血紅蛋白＜80g/L，正紅細(xì)胞性貧血

③酸中毒時(shí)，二氧化碳結(jié)合力下降，血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒（pH＜7.35和血HCO3-＜22mmol/L）

④低血鈣、高血磷

⑤血鉀紊亂

2.尿液檢查

尿蛋白量多少不等，晚期尿蛋白反減少

尿沉渣：紅細(xì)胞、白細(xì)胞和顆粒管型

尿滲透壓降低，甚至為等張尿

3.腎功能檢查

肌酐清除率（Ccr）和腎小球?yàn)V過率（GFR）下降

腎小管濃縮稀釋功能下降

腎血流量及同位素腎提示腎功能受損

4.其他 X線、B超、CT等檢查，顯示腎臟體積縮小，腎皮質(zhì)變薄等，具體表現(xiàn)與原發(fā)病有關(guān)

1診斷

診斷要點(diǎn)：有慢性腎臟病史，出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、意識(shí)障礙，腎功能檢查有不同程度的減退，應(yīng)考慮本病。

2分期診斷：按腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行分期

治療與預(yù)防

治療

早、中期：病因及誘因的治療、營養(yǎng)治療、并發(fā)癥治療、胃腸道透析

終末期：除上述治療外，以透析和腎移植為主要有效治療方法。

1.延緩病情進(jìn)展

基本原則是積極治療原發(fā)病、消除導(dǎo)致病情惡化的危險(xiǎn)因子和保護(hù)殘存腎功能

（1）控制高血壓

未進(jìn)行透析的患者120-130/75-80mmHg

（2）嚴(yán)格控制血糖 糖化血紅蛋白低于7%

（3）控制蛋白尿 尿蛋白低于0.5g/24h

（4）營養(yǎng)療法　限制蛋白質(zhì)攝入量，0.6——0.8g/（kg·d）低磷、適當(dāng)?shù)拟}。補(bǔ)充維生素以B、C、E及葉酸。微量元素以鐵、鋅為主，避免攝入鋁

（5）ACEI和ARB

2.非透析治療

①糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒

②控制高血壓

③糾正貧血

④低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療

⑤防治感染：預(yù)防各種病原體的感染

⑥高脂血癥的治療

⑦吸附劑治療

3.腎臟替代治療：血液透析、腹膜透析、腎移植

預(yù)防

早期發(fā)現(xiàn)腎功能下降、早期診斷。

及時(shí)有效的治療，并使治療達(dá)到相關(guān)目標(biāo)值，防止慢性腎衰竭。

應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范、個(gè)體化治療，包括避免一切腎損傷因素，尤其是各種感染及腎毒性藥物的使用，嚴(yán)格飲食控制，防治疾病進(jìn)入慢性腎衰竭階段。

對已經(jīng)進(jìn)人慢性腎衰竭階段的患者，根據(jù)病情及治療條件，及時(shí)糾正各種代謝異常及各系統(tǒng)癥狀，有指征時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療，并注意防止各種致死性并發(fā)癥。

慢性腎衰竭

1.常見病因：慢性腎小球腎炎

2.診斷：

（1）癥狀：消化系統(tǒng)（首發(fā)）、貧血

（2）實(shí)驗(yàn)室：電解質(zhì)：高——鉀磷鎂

低——鈣鈉氯

血肌酐、尿素氮↑內(nèi)生肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率（GFR）↓

2.并發(fā)癥：酸中毒（常），心衰（最常見死亡原因）

消化系統(tǒng)（首發(fā)癥狀）

3.治療：低蛋白飲食，保護(hù)腎功能（ACEI，ARB）

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、體征和治療—中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)小結(jié)

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