中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考開始了，“2021年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》冠心病和心絞痛的臨床表現(xiàn)、治療”的內(nèi)容是精華考點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下：

冠狀動脈性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化病變使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)心肌缺血缺氧甚至壞死的一類心臟病，與冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的心肌缺血缺氧，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病（CHD），簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病。

冠狀動脈性心臟病

危險(xiǎn)因素 年齡性別+三高+吸煙（無酗酒）

1.年齡：40歲以上的中老年人

2.性別：男性發(fā)病率高于女性

3.血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是最重要危險(xiǎn)因素

4.高血壓：冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素

5.吸煙（無飲酒）

6.糖尿病和糖耐量

7.其他：肥胖、高熱量高脂肪飲食、性格因素

心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛是慢性心肌缺血綜合征的主要臨床類型

①發(fā)病機(jī)制

1.心肌缺血的機(jī)制：冠狀動脈粥樣硬化病變

導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，供血量減少。

當(dāng)心臟負(fù)荷突然增加，需血量增多，超過了

冠狀動脈供血的代償能力。

2.疼痛的機(jī)制：心肌缺血，局部心肌酸性代謝產(chǎn)物等增多，刺激交感神經(jīng)末梢，從而產(chǎn)生疼痛。

②臨床表現(xiàn)

1.典型心絞痛發(fā)作——發(fā)作性疼痛

誘因：體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、心動過速

部位：胸骨體上段或中段之后，可放射至肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指

性質(zhì)：常為壓迫感、緊縮感、壓榨感

持續(xù)時(shí)間：約3——5分鐘，很少超過15分鐘

緩解方式：去除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩解

2.不典型心絞痛

疼痛感可出現(xiàn)在下頜至上腹部的任何部位，或沒有痛感僅有顯著的胸悶感

3.體征

發(fā)作時(shí)：心率增快

血壓升高

皮膚濕冷

岀汗

偶有：第四心音或第三心音奔馬律

暫時(shí)性心尖部收縮期雜音

第二心音分裂

交替脈

③實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低≥0.1mV，ST段水平型下移，T波倒置

變異型心絞痛：ST段呈弓背向上抬高

2.心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白I或T，肌酸激酶同工酶CK-MB

3.放射性核素檢查

4.冠狀動脈造影：具有確診價(jià)值

5.心臟CTA

6.超聲心動圖

④診斷和鑒別診斷

診斷：

根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后可短時(shí)間內(nèi)緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。必要時(shí)行選擇性冠狀動脈造影明確診斷。

黃悅獨(dú)家記憶：缺血降，心梗抬

心臟神經(jīng)癥：患者多為中年或更年期女性，常訴胸痛，但為短暫的刺痛或持久的隱痛，常有嘆息樣呼吸，胸痛部位多位于心尖部附近，或經(jīng)常變動，伴有心悸、疲乏、頭昏、失眠及其他神經(jīng)癥的癥狀。

肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎：疼痛多為刺痛或灼痛，持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛。

其他疾病引起的心絞痛：包括嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病等均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。

不典型疼痛還需與反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別。

治療及預(yù)防

治療原則：改善冠脈血供、降低心肌耗氧，同時(shí)治療動脈粥樣硬化

發(fā)作時(shí)治療

1.休息

2.藥物治療：硝酸甘油、硝酸異山梨酯舌下含化

緩解期的治療

1.藥物治療

①硝酸酯類：硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油

②β受體阻滯劑：心絞痛+高血壓+心率增快的患者。美托洛爾

③鈣通道阻滯劑：硝苯地平、地爾硫卓

④曲美他嗪：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血

2.介入治療。支架、PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)）

3.外科手術(shù)治療：主動脈——冠狀動脈旁路移植手術(shù)

4.運(yùn)動鍛煉療法

預(yù)防

1.抗血小板聚集藥：所有沒有禁忌證的患者

阿司匹林腸溶片

2.他汀類藥：阿托伐他汀

3.ACEI或ARB：可以降低冠心病患者心血管死亡

非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)性。卡托普利、氯沙坦

心絞痛

1.常由勞累、情緒激動引起

2.胸骨中上段壓榨性疼痛，向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射

3.持續(xù)時(shí)間多3-5分鐘，很少超過15分鐘

4.舌下含服硝酸甘油1-3分鐘即可緩解疼痛

5.穩(wěn)定性心絞痛——ST段壓低0.1mVT波倒置

6.變異性心絞痛——ST段弓背向上抬高

7.最具有確診價(jià)值的檢查——冠脈造影

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