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江蘇省2022年傳統(tǒng)師承考核報(bào)名材料模板-傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表(2022年)

關(guān)于“江蘇省2022年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核報(bào)名材料模板-江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表(2022年)”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2022年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核的考生都想知道,為幫助大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

附件下載:江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表(2022年).docx

在線閱讀版本:

附件1

江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表(2022年)

申報(bào)人基本情況

姓 名


性 別


民 族


(照片)

出 生

年 月


籍 貫


學(xué) 歷


學(xué) 位


身份證號(hào)碼


現(xiàn)單位名稱


主要從事職業(yè)


通訊地址


郵政編碼


聯(lián)系電話


報(bào)名所在設(shè)區(qū)市


學(xué)習(xí)經(jīng)歷

起止年月

學(xué) 校

專 業(yè)

畢   業(yè)

結(jié)













工作經(jīng)歷

起止年月

單  位

職 位










指導(dǎo)老師基本情況

姓 名


性 別


學(xué) 歷


身份證號(hào)


職 稱


職稱證書

專業(yè)


主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)


所在科室


多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)


工作年限


醫(yī)師資格證書編號(hào)


醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)


聯(lián)系電話


通訊地址


從事專業(yè)工作經(jīng)歷

起止時(shí)間

單位

科室

職務(wù)/職稱

















指導(dǎo)老師

主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長


跟師學(xué)習(xí)情況

合同公證時(shí)間

年  月 日

公證合同的跟師

學(xué)習(xí)時(shí)間

年  月 日 至

年  月 日

合同備案衛(wèi)健委名稱


跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱


跟師學(xué)習(xí)科室


跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址


跟師學(xué)習(xí)的學(xué)時(shí)數(shù)

第一年:    天

第二年:    天

第三年:  天

首次參加全省

出師考核時(shí)間

年度

上一年度臨床實(shí)踐技能考核情況


申請(qǐng)人

承諾簽名

本人承諾申報(bào)材料所填報(bào)信息真實(shí)準(zhǔn)確,如有虛假,個(gè)人自行承擔(dān)后果。

申請(qǐng)人:         (簽名并按手?。?/p>

年     月     日

指導(dǎo)老師

意見

(應(yīng)包含跟師時(shí)長、掌握指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)情況、以及能否出師情況):

指導(dǎo)老師:     (簽名并按手?。?/p>

年   月   日

核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審

意見

初審意見:

審核人簽名:

印 章  

年   月   日

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審

意見

初審意見:

審核人簽名:

印 章

年   月   日

省級(jí)中醫(yī)藥管理部門審核

意見

審核意見:

審核人簽名:

印 章  

年   月   日

填表說明

1、以上表格內(nèi)容應(yīng)在江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承人員出師考核報(bào)名系統(tǒng)中填寫完整后,用A4紙正反面打印。其中指導(dǎo)老師出師意見及簽名、申請(qǐng)人簽名應(yīng)當(dāng)鋼筆或簽字筆手寫,并按手印,字跡應(yīng)當(dāng)工整、清晰、可辨認(rèn)。

2、第一頁照片處請(qǐng)貼近期一寸免冠正面白色背景證件照片。另附2張照片隨紙質(zhì)材料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)報(bào)名。

3、“學(xué)習(xí)經(jīng)歷”應(yīng)從小學(xué)填起。

4、工作單位:應(yīng)如實(shí)填寫工作經(jīng)歷,沒有工作單位者,填“無”。

5、通訊地址、跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址等應(yīng)具體到xx市xx縣(市、區(qū))xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)xx村(社區(qū))xx號(hào)牌。

6、身份證號(hào)碼:有效身份證件(須在報(bào)考有效期內(nèi))包括第二代居民身份證、臨時(shí)身份證;港澳臺(tái)居民居住證或港、澳、臺(tái)居民身份證。

7、指導(dǎo)老師“從事專業(yè)工作經(jīng)歷”應(yīng)填寫指導(dǎo)老師從事中醫(yī)藥具體專業(yè)工作經(jīng)歷。

8、“首次參加全省出師考核時(shí)間”是指經(jīng)省級(jí)審核合格發(fā)放準(zhǔn)考證,并參加省級(jí)組織的出師考核年度?!吧弦荒甓扰R床實(shí)踐技能考核情況”是指已參加上一年度出師考核臨床實(shí)踐技能考核成績(jī)情況(合格人員名單見本年度報(bào)名通知)。今年首次參加出師考核報(bào)名人員“首次參加全省出師考核時(shí)間”填寫本年度、“上一年度臨床實(shí)踐技能考核情況”填“無”。

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