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噎膈的辨證論治

（一）辨證要點

臨床應首辨虛實，次辨標本主次。

因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，而致氣滯血瘀，痰濁內阻者為實；因熱邪傷津，多郁多思，年老腎虛，而致津枯血燥、氣虛陽微者屬虛。新病多實，或實多虛少；久病多虛，或虛中夾實。吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛者多實；食道干澀，飲食難下，或食入即吐者多虛。

標實當辨氣結、痰阻、血瘀三者之不同。若氣結為主者，多為梗塞不舒，胸膈痞脹，噯氣則舒；血瘀為主者，常見胸膈疼痛或刺痛，痛處固定不移；痰阻者，則見泛吐痰涎，胸膈滿悶。本虛多責之于陰津枯槁為主，癥見形體消瘦，皮膚干枯，舌紅干裂少津。發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證，見面色眺白，形寒氣短，面浮足腫。

（二）治療原則

理氣開郁、化痰消瘀、滋陰養(yǎng)血潤燥為噎膈總的治療原則。初期重在治標，治當開郁啟膈，和胃降逆，宜理氣、消瘀、化痰、，降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤燥或補氣溫陽為法。然噎膈為病，乃積漸而成，即使病處初期，陰津未必不損，故治療亦當顧護津液，辛散香燥之藥不可多用。后期津液枯槁，陰血虧損，法當滋陰補血，但滋膩之品亦不可過用，當時時顧護胃氣。

（三）證治分類

1.痰氣交阻證

證候主癥：吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質紅，苔薄膩，脈弦滑。

證機概要：肝氣郁結，痰氣交阻，胃氣上逆。

治法：開郁化痰，潤燥降氣。

代表方：啟膈散加減。

常用藥：郁金、砂仁殼、丹參、沙參、川貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂。

加減：噯氣嘔吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石，以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮，以加強化痰之功，或含化玉樞丹；大便不通，加生大黃、萊菔子，便通即止，防止傷陰；若心煩口干，氣郁化火者，加山豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒之功效。

2.瘀血內結證

證候主癥：飲食難下，或雖下而復吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質紫暗，脈細澀。

證機概要：蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。

治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。

代表方：通幽湯加減。

常用藥：生地、熟地、當歸、桃仁、紅花、升麻、甘草。

加減：瘀阻顯著者，酌加三棱、莪術、炙穿山甲、急性子同煎服，增強其破結消癥之力；嘔吐較甚，痰涎較多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等以化痰止嘔；嘔吐物如赤豆汁者，另服云南白藥化瘀止血；如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開膈降逆，隨后再服湯藥。

3.津虧熱結證

證候主癥：食入格拒不下，入而復出，甚則水飲難進-，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質光紅，干裂少津，脈細數(shù)。

證機概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤降。

治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。

代表方：沙參麥冬湯加減。

常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、竹茹、蘆根、甘草。

加減：胃火偏盛者，加山梔、黃連清胃中之火；腸腑失潤，大便干結，堅如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蔞潤腸通便；煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰；若食道干澀，口干咽燥，可用五汁安中飲以生津養(yǎng)胃

64.氣虛陽微證

證候主癥：水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色（白光）白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，舌質淡，苔白，脈細弱。

證機概要：脾腎陽虛，中陽衰微，溫煦失職，氣不化津。

治法：溫補脾腎。

代表方：補氣運脾湯加減。

常用藥：黃芪、黨參、白術、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗、熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂、鹿角膠、當歸、枸杞子、菟絲子、杜仲。

加減：胃虛氣逆，嘔吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；陽傷及陰，口干咽燥，形體消瘦，大便干燥者，可加石斛、麥冬、沙參滋養(yǎng)津液；泛吐白沫加吳茱萸、丁香、白蔻仁溫胃降逆；陽虛明顯者加附子、肉桂、鹿角膠、肉蓯蓉溫補腎陽。

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