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中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長中醫(yī)內(nèi)科學考點:腹痛的辨證論治

2020-03-16 17:39 醫(yī)學教育網(wǎng)
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腹痛的辨證論治

(一)辨證要點

腹痛之證首辨腹痛之緩急,次辨腹痛性質(zhì),再辨腹痛部位。

突然起病,腹痛劇烈,常有明顯誘發(fā)因素,或伴有寒熱,或伴有嘔吐,噯腐酸臭等癥狀者,屬急性腹痛,多因外感時邪、飲食不節(jié)、蟲積內(nèi)擾所致;起病緩慢,病程遷延,腹痛時作時止,痛勢不甚,經(jīng)久纏綿,屬慢性腹痛,多由情志內(nèi)傷,臟腑虛弱,氣血不足引起。

腹痛拘急,疼痛暴作,痛無間斷,堅滿急痛,遇冷痛劇,得熱則減者,為寒痛;痛在臍腹,痛處有熱感,時輕時重,或伴有便秘,得涼痛減者,為熱痛;腹痛時輕時重,痛處不定,攻沖作痛,伴胸脅不舒,腹脹,噯氣或矢氣則脹痛減輕者,屬氣滯痛;少腹刺痛,痛無休止,痛處不移,痛處拒按,經(jīng)常夜間加劇,伴面色晦暗者,為血瘀痛;因飲食不慎,脘腹脹痛,噯氣頻作,噯后稍舒,痛甚欲便,便后痛減者,為傷食痛;暴痛多實,伴腹脹,嘔逆,拒按等;久痛多虛,痛勢綿綿,喜揉喜按。

脅腹、兩側(cè)少腹痛多屬肝經(jīng)病證,為足厥陰、足少陽經(jīng)脈所主;大腹疼痛,多為脾胃病證,為足太陰、足陽明經(jīng)脈所主;臍腹疼痛多為大小腸病證,為手陽明、手太陽經(jīng)脈所主;臍以下小腹痛多屬腎、膀胱、胞宮病證,為足少陰、足太陽經(jīng)脈及沖、任、帶脈所主。

(二)治療原則

治療腹痛多以“通”字立法,應根據(jù)辨證的虛實寒熱,在氣在血,確立相應治法。在通法的基礎(chǔ)上,結(jié)合審證求因,標本兼治。屬實證者,重在祛邪疏導,所謂“痛隨利減”;對虛痛,應溫中補虛,益氣養(yǎng)血,不可濫施攻下。對于久痛入絡(luò),綿綿不愈之腹痛,可采取辛潤活血通絡(luò)之法。

(三)證治分類

1.寒邪內(nèi)阻證

證候主癥:腹痛拘急,遇寒痛甚,得溫痛減,口淡不渴,形寒肢冷,小便清長,大便清稀或秘結(jié),舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉緊。

證機概要:寒邪凝滯,中陽被遏,脈絡(luò)痹阻。

治法:散寒溫里,理氣止痛。

代表方:良附丸合正氣天香散加減。

常用藥:高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮。

加減:如寒氣上逆致腹中切痛雷鳴,胸脅逆滿嘔吐者,用附子粳米湯溫中降逆;如腹中冷痛,身體疼痛,內(nèi)外皆寒者,用烏頭桂枝湯溫里散寒;若寒實積聚,腹痛拘急,大便不通者,用大黃附子湯溫瀉寒積;若夏日感受寒濕,伴見惡心嘔吐,胸悶,納呆,身重,倦怠,舌苔白膩者,可酌加藿香、蒼術(shù)、厚樸、蔻仁、半夏,以溫中散寒,化濕運脾。此外還可辨證選用附子理中丸、烏梅丸等。

2.濕熱壅滯證

證候主癥:腹痛拒按,煩渴引飲,大便秘結(jié),或溏滯不爽,潮熱汗出,小便短黃,舌質(zhì)紅,苔黃燥或黃膩,脈滑數(shù)。

證機概要:濕熱內(nèi)結(jié),氣機壅滯,腑氣不通。

治法:泄熱通腑,行氣導滯。

代表方:大承氣湯加減。

常用藥:大黃、芒硝、厚樸、枳實。

加減:若燥熱不甚,濕熱偏重,大便不爽者,可去芒硝,加梔子、黃芩等;若痛引兩脅,可加郁金、柴胡;如腹痛劇烈,寒熱往來,惡心嘔吐,大便秘結(jié)者,改用大柴胡湯表里雙解。

3.飲食積滯證

證候主癥:脘腹脹滿疼痛,拒按,噯腐吞酸,厭食嘔惡,痛而欲瀉,瀉后痛減,或大便秘結(jié),舌苔厚膩,脈滑實。

證機概要:食滯內(nèi)停,運化失司,胃腸不和。

治法:消食導滯,理氣止痛。

代表方:枳實導滯丸加減。

常用藥:大黃、枳實、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術(shù)、茯苓。

加減:若腹痛脹滿者,加厚樸、木香行氣止痛;兼大便自利,惡心嘔吐者,去大黃,加陳皮、半夏、蒼術(shù)理氣燥濕,降逆止嘔;如食滯不重,腹痛較輕者,用保和丸;若兼下利后重者,可用木香檳榔丸消食導滯,清熱利濕;如兼有蛔蟲以致腹痛時作,可用烏梅丸。

4.肝郁氣滯證

證候主癥:腹痛脹悶,痛無定處,痛引少腹,或兼痛竄兩脅,時作時止,得噯氣或矢氣則舒,遇憂思惱怒則劇,舌淡紅,苔薄白,脈弦。

證機概要:肝氣郁結(jié),氣機不暢,疏泄失司。

治法:疏肝解郁,理氣止痛。

代表方:柴胡疏肝散加減。

常用藥:柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎。

加減:若氣滯較重,胸肋脹痛者,川楝子、郁金;若痛引少腹、睪丸者,加橘核、荔枝核;若腹痛腸鳴,氣滯腹瀉者,可用痛瀉要方;若少腹絞痛,陰囊寒疝者,可用天臺烏藥散;肝郁日久化熱者,加丹皮、山梔子清肝泄熱。

5.瘀血內(nèi)停證

證候主癥:腹痛較劇,痛如針刺,痛處固定,經(jīng)久不愈,舌質(zhì)紫黯,脈細澀。

證機概要:瘀血內(nèi)停,氣機阻滯,脈絡(luò)不通。

治法:活血化瘀,和絡(luò)止痛。

代表方:少腹逐瘀湯加減。

常用藥:桃仁、紅花、牛膝、川芎、赤芍、當歸、生地、甘草、柴胡、枳殼、桔梗。

加減:若腹部術(shù)后作痛,或跌仆損傷作痛,可加澤蘭、沒藥、三七;瘀血日久發(fā)熱,可加丹參、丹皮、王不留行;若兼有寒象,腹痛喜溫,脅下積塊,疼痛拒按,可用膈下逐瘀湯;若下焦蓄血,大便色黑,可用桃核承氣湯。

6.中虛臟寒證

證候主癥:腹痛綿綿,時作時止,喜溫喜按,形寒肢冷,神疲乏力,氣短懶言,胃納不佳,面色無華,大便溏薄,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細。

證機概要:中陽不振,氣血不足,失于溫養(yǎng)。

治法:溫中補虛,緩急止痛。

代表方:小建中湯加減。

常用藥:桂枝、生姜、飴糖、大棗、芍藥、炙甘草。

加減:若腹中大寒,嘔吐肢冷,可用大建中湯溫中散寒;若腹痛下利,脈微肢冷,脾腎陽虛者,可用附子理中湯;若大腸虛寒,積冷便秘者,可用溫脾湯;若中氣大虛,少氣懶言,可用補中益氣湯,還可辨證選用當歸四逆湯、黃芪建中湯等;如胃氣虛寒,臍中冷痛:‘連及少腹,宜加胡蘆巴、川椒、蓽澄茄溫腎散寒止痛;如血氣虛弱,腹中拘急冷痛,困倦,短氣,納少,自汗者,當酌加當歸、黃芪調(diào)補氣血。

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