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泄瀉的辨證要點(diǎn)—中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核

中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核報(bào)名成功之后,復(fù)習(xí)備考就要馬上準(zhǔn)備起來了。泄瀉的辨證要點(diǎn)的相關(guān)知識一直是考試歷年常考考點(diǎn),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為廣大考生整理相關(guān)考點(diǎn)如下:

1.辨證要點(diǎn)

泄瀉應(yīng)首辨暴瀉與久瀉,其次辨瀉下之物,再辨臟腑定位。

暴瀉多發(fā)病急,病程短,或兼見表證,多以濕盛邪實(shí)為主,且尤在夏季多發(fā),若暑濕熱毒而暴瀉無度則為重癥。久瀉多發(fā)病緩慢,病程較長,易因飲食、勞倦、情志而復(fù)發(fā),常以脾虛為主,或肝脾兩病,或脾腎同病等,臨床上亦可表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證,但總以脾虛為要。

大便清稀,或如水樣,氣味略腥者,多是寒濕為患;大便或稀或溏,其色黃褐,氣味臭穢,瀉下急迫,肛門灼熱者,多是濕熱為患;大便溏垢,臭如敗卵者,多為傷食積滯;大便溏稠,夾有白色黏凍者,常為痰濕壅盛;大便稀溏,甚則完谷不化,無腥臭,多為虛寒之證。

每因情志郁怒而誘發(fā),伴胸脅脹悶,噯氣食少,病在肝;大便時(shí)溏時(shí)爛,飲食稍有不慎即作,伴神疲肢倦,病在脾;多發(fā)于五更,大便稀溏,完谷不化,伴腰酸肢冷,病在腎。

2.治療原則

泄瀉的治療大法為運(yùn)脾化濕。急性泄瀉多以濕盛為主,重在化濕,佐以分利,再根據(jù)寒濕和濕熱的不同,分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者,佐以疏解;夾有暑邪者,佐以清暑;兼有傷食者,佐以消導(dǎo)。久瀉以脾虛為主,當(dāng)重健脾。因肝氣乘脾者,宜抑肝扶脾;因腎陽虛衰者,宜溫腎健脾。中氣下陷者,宜升提;久瀉不止者,宜固澀。暴瀉不可驟用補(bǔ)澀,以免關(guān)門留寇;久瀉不可分利太過,以防劫其陰液。若病情處于虛寒熱兼夾或互相轉(zhuǎn)化時(shí),當(dāng)隨證而施治。泄瀉為病,濕盛脾虛為其關(guān)鍵,尚可應(yīng)用祛風(fēng)藥物,諸如防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡之屬,一則有助于化濕,所謂“風(fēng)勝則燥”,二則風(fēng)藥可升舉下陷之清陽。此外,《醫(yī)宗必讀》中的治瀉九法,即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀值得在臨床治療中借鑒。

3.證治分類

(1)寒濕內(nèi)盛證

主癥:泄瀉清稀,甚則如水樣,脘悶食少,腹痛腸鳴,或兼外感風(fēng)寒,則惡寒,發(fā)熱,頭痛,肢體酸痛,舌苔白或白膩,脈濡緩。

治法:芳香化濕,解表散寒。

方藥:藿香正氣散加減。常用藿香、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗。

寒濕內(nèi)盛證,若表寒重者,可加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒;若外感寒濕,飲食生冷,腹痛,瀉下清稀,可用純陽正氣丸溫中散寒,理氣化濕;若濕邪偏重,腹?jié)M腸鳴,小便不利,可改用胃苓湯健脾行氣祛濕。

(2)濕熱傷中證

主癥:泄瀉腹痛,瀉下急迫,或?yàn)a而不爽,糞色黃褐,氣味臭穢,肛門灼熱,煩熱口渴,小便短黃,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)。

治法:清熱燥濕,分利止瀉。

方藥:葛根芩連湯加減。常用葛根、黃芩、黃連、甘草、車前草、苦參。

濕熱傷中證,若夾食滯者,加神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯;若見大便欠爽,腹中痞滿作痛甚者,可加木香、大腹皮、枳殼等以寬腸理氣;若濕邪偏重,胸腹?jié)M悶,口不渴或渴不欲飲,舌苔微黃厚膩者,加藿香、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕,或合平胃散;若在夏暑之間,癥見發(fā)熱頭重,煩渴自汗,小便短赤,脈濡數(shù),可用新加香薷飲合六一散表里同治,解暑清熱,利濕止瀉。

(3)食滯腸胃證

主癥:腹痛腸鳴,瀉下糞便臭如敗卵,瀉后痛減,脘腹脹滿,噯腐酸臭,不思飲食,舌苔垢濁或厚膩,脈滑實(shí)。

治法:消食導(dǎo)滯,和中止瀉。

方藥:保和丸加減。常用神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翅、谷芽、麥芽。

食滯腸胃證,若食積較重,脘腹脹滿,可因勢利導(dǎo),根據(jù)“通因通用”的原則,用枳實(shí)導(dǎo)滯丸;食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉;兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。

(4)脾胃虛弱證

主癥:大便時(shí)溏時(shí)瀉,遷延反復(fù),食少,食后脘悶不舒,稍進(jìn)油膩食物,則大便次數(shù)增加,面色萎黃,神疲倦怠,舌質(zhì)淡,苔白,脈細(xì)弱。

治法:健脾益氣,化濕止瀉。

方藥:參苓白術(shù)散加減。常用人參、白術(shù)、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁。

脾胃虛弱證,若脾陽虛衰,陰寒內(nèi)盛,可用理中丸以溫中散寒;若久瀉不止,中氣下陷,或兼有脫肛者,可用補(bǔ)中益氣湯以益氣健脾,升陽止瀉;若兼有濕盛者,可用升陽除濕湯加減。若胃熱而腸寒交錯者,可仿諸瀉心湯意,寒熱并調(diào)。

(5)肝氣乘脾證

主癥:腹痛而瀉,腹中雷鳴,攻竄作痛,矢氣頻作,每因抑郁惱怒,或情緒緊張之時(shí)而作,素有胸脅脹悶,噯氣食少,舌淡紅,脈弦。

治法:抑肝扶脾。

方藥:痛瀉要方加減。常用白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)。

肝氣乘脾證,若胸脅脘腹脹滿疼痛,噯氣者,可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛;若兼神疲乏力,納呆,脾虛甚者,加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃;久瀉反復(fù)發(fā)作,可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝,收澀止瀉。

(6)腎陽虛衰證

主癥:黎明前臍腹作痛,腸鳴即瀉,完谷不化,腹部喜暖,瀉后則安,形寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡苔白,脈沉細(xì)。

治法:溫腎健脾,固澀止瀉。

方藥:四神丸加減。常用補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子。

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