醫(yī)學教育網中級主管護師《答疑周刊》2016年第3期

【內科護理學】

【學員提問】發(fā)紺的分類和機制是什么？

【答案】1.發(fā)生機制

皮膚和粘膜的顏色隨血流的顏色而變化。血液的紅色是由于紅細胞內含有血紅蛋白。當血紅蛋白充分地和氧結合，成為氧合血紅蛋白時，它的顏色是鮮紅的；當它放出了氧，成為去氧血紅蛋白時，顏色就變?yōu)榘导t。動脈和毛細血管里的血，含氧合血紅蛋白多而去氧血紅蛋白少，因此它的顏色鮮紅，透過薄的粘膜和半透明的指甲，紅色仍明顯。

皮膚較厚，且含有色素，因而是白里透紅或微棕色透紅。靜脈血因含去氧血紅蛋白多、氧合血紅蛋白少，所以它是暗紅色，透過皮膚，就呈現青紫色。手臂上一條一條的一般所稱的“青筋”就是靜脈。苯胺、硝基苯和亞硝酸鹽等化學品可使血紅蛋白變?yōu)樽冃匝t蛋白，這種血紅蛋白本身就是紫色的。因此，凡粘膜、指甲和皮膚里的毛細血管和小動脈里血液的氧合血紅蛋白減少，而去氧血紅蛋白增多或出現變性血紅蛋白的時候，都會出現紫紺。

血液中去氧血紅蛋白增多所致皮膚粘膜呈青紫的現象。通常毛細血管血液中去氧血紅蛋白超過50克/升就可形成紫紺。紫紺可分為中央性、周圍性及混合性。另外，藥物及化學物品中毒導致血中異常血紅蛋白衍生物的出現亦可形成紫紺。

2分類

中心性發(fā)紺

此類發(fā)紺的特點表現為全身性、除四肢及顏面外，也累及軀干和黏膜的皮膚，但受累部位的皮膚是溫暖的。發(fā)紺的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通氣與換氣功能障礙、肺氧合作用不足導致SaO2降低所致。一般可分為：①肺性發(fā)紺：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。常見于各種嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，如喉、氣管、支氣管的阻塞、肺炎、阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質纖維化、肺淤血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓等；②心性混合性發(fā)紺：由于異常通道分流，使部分靜脈血未通過肺循環(huán)進行氧合作用而人體循環(huán)動脈，如分流量超過心輸出量的1/3，即可出現發(fā)紺。常見于發(fā)紺型先天性心臟病，如Fallot四聯癥、Eisenmenger綜合征等。

周圍性發(fā)紺

此類發(fā)紺常由于周圍循環(huán)血流障礙所致。其特點表現在發(fā)紺常出現于肢體的末端與下垂部位。這些部位的皮膚是冷的，但若給予按摩或加溫，使皮膚轉暖，發(fā)紺可消退。此特點亦可作為與中心性發(fā)紺的鑒別點。此型發(fā)紺可分為：①瘀血性周圍性發(fā)紺：常見于引起體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢的疾病，如右心衰竭、滲出性心包炎、心包填塞、縮窄性心包炎、血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下肢靜脈曲張等；②缺血性周圍性發(fā)紺：常見于引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病，如嚴重休克、暴露于寒冷中和血栓閉塞性脈管炎、雷諾（Raynaud）病、肢端發(fā)紺癥、冷球蛋白血癥等。

混合性發(fā)紺

中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺同時存在?？梢娪谛牧λソ叩取?

【外科護理學】

【學員提問】嵌頓性疝和絞窄性疝的區(qū)別是什么？

【答案】嵌頓性疝：主要表現為疝塊突然增大、變硬、不能回納、有觸痛，是疝氣最為嚴重的一種病況。嵌頓內容物為腸管時，會出現腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、厭食或哭鬧、煩躁不安。上述癥狀逐漸加重，如不及時處理，可進一步發(fā)展為絞窄疝。

絞窄性疝：腹痛劇烈且呈持續(xù)性；嘔吐頻繁，嘔吐物含咖啡樣血液或出現血便；不對稱腹脹，腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失；腹腔穿刺或灌洗為血性積液；X線檢查見孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影；體溫、脈率、白細胞計數漸上升，甚至出現休克體征。

【婦科護理學】

【學員提問】無排卵性功血如何與其他病種區(qū)別？

【解析】無排卵性功血是指由于神經內分泌系統(tǒng)功能紊亂所導致的不規(guī)則子宮出血，多見于青春期和更年期。

診斷

1．具有典型癥狀，月經無規(guī)律，時而閉經不行，時而出血不止，或量多如崩，或量少如漏，崩漏交替。

2．婦科檢查子宮稍大而軟，無器質性病變。

3．基礎體溫單相。

4．宮頸黏液結晶為羊齒狀結晶，無橢圓體。

5．激素測定：LH的測定可了解下丘腦-垂體-卵巢軸功能狀態(tài)；雌孕激素測定可了解卵巢功能狀態(tài)和有無排卵。

6．診斷性刮宮：子宮內膜病理檢查出現不同程度的增殖期子宮內膜：如增殖期、增生期、增生過長、囊腺性增生過長、腺瘤性增生過長或非典型增生。

7．B超檢查盆腔正常，監(jiān)測排卵雖有卵泡發(fā)育，但無優(yōu)勢卵泡形成，無排卵征象。

8．鑒別診斷

（1）與妊娠有關的出血：功血常有一段時間停經而出血，而與妊娠有關的各種出血如流產、異位妊娠、葡萄胎流產等也有停經史，但同時具有妊娠反應，且妊娠試驗陽性，B超檢查有助于鑒別。如鑒別困難可借助診斷性刮宮鑒別。

（2）絨毛膜癌：多繼發(fā)于流產或分娩后，陰道持續(xù)不規(guī)則出血，早早孕陽性或血H（X）持續(xù)陽性。B超、宮腔鏡、盆腔動脈造影等均有助于鑒別。

（3）子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤：表現為經量增多、經期延長，但周期正常，基礎體溫雙相，子宮輸卵管碘油造影和宮腔鏡檢查可鑒別。

（4）子宮頸癌：也表現為陰道不規(guī)則出血，常為接觸性出血和血性白帶，借助婦科檢查、宮頸刮片和陰道鏡檢查可明確診斷。

（5）子宮內膜癌：子宮不規(guī)則出血，量時多時少，經宮腔鏡檢查及診斷性刮宮可確診。

（6）全身性疾?。喝缪翰　⒏闻K疾病及甲狀腺疾病等也可伴有陰道不規(guī)則出血，經詢問病史、體格檢查及實驗室檢查可確診。

【兒科護理學】

【學員提問】成人與新生兒及其他年齡階段的低鈉血癥的臨床表現、體征是什么？

【解析】成人之間低鈉血癥的癥狀沒有大的區(qū)別，內容如下：

低鈉血癥的臨床表現嚴重程度取決于血Na和血鈉下降的速率。血Na在125mmol/L以上時，極少引起癥狀，Na在125～130mmol/L之間時，也只有胃腸道癥狀。此時主要癥狀為軟弱、乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經精神癥狀和可逆性共濟失調等。

臨床表現有抽搐、木僵、昏迷和顱內壓升高癥狀，嚴重者可出現腦幕疝。如果低鈉血癥在48小時內發(fā)生則有很大危險，可導致永久性神經系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時易發(fā)生。除腦細胞水腫和顱高壓臨床表現外，由于血容量縮減，可出現血壓低、脈細速和循環(huán)衰竭，同時有失水的體征。總體鈉正常的低鈉血癥則無腦水腫的臨床表現。

新生兒低鈉血癥：輕度低鈉血癥無明顯臨床表現。當血鈉低于125mmol/L時，可出現低滲性脫水的癥狀，表現為眼窩和及前囟凹陷，皮膚彈性減低，心率增快，四肢厥冷，血壓降低，嚴重者可發(fā)生休克。尿量減少或無尿。低鈉嚴重者可因腦水腫，出現煩躁不安、呼吸暫停、嗜睡、昏迷或驚厥。

小兒低鈉血癥：

鈉為細胞外液主要的陽離子，其主要生理功能為維持細胞外液容量、滲透壓及堿儲備方面起重要作用，保持神經、肌肉正常應激性。故缺少鈉時產生下列癥狀。

1.細胞外液容量減少：表現循環(huán)不良、休克，如面色蒼白發(fā)灰、皮膚花紋、四肢厥冷、血壓下降、少尿等，曾有報道因患腎病綜合征，長期忌鹽再加上合并感染，引起低鈉血癥而死亡。

2.釋放ADH增加：使水分在體內潴留，或補低張液過多，致細胞外液滲透壓減低→細胞內水腫→腦細胞水腫→顱內高血壓；如精神萎靡或嗜睡與煩躁不安交替，兩眼凝視，重則驚厥、昏迷，嚴重時出現中樞性呼吸衰竭。

3.神經、肌肉應激性低下：表現為四肢肌張力低下、膝反射減退、心音低鈍、腹脹、腸鳴音減弱等。

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