臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試體格檢查：手和腕關(guān)節(jié)視診

2020-09-09 18:48 醫(yī)學教育網(wǎng)

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題號5：呼吸，脈搏，心臟觸診，心臟聽診，手和腕關(guān)節(jié)視診

解析：一、脈率

物品準備：秒表或電子表

操作前準備：囑患者被檢查前安靜休息30分鐘，戴帽子、口罩，洗手。

操作步驟：

1.囑被檢者取平臥位，檢查者站立在被檢者右方，說明情況取得被檢者配合，以示指、中指、環(huán)指的指腹，置于患者右腕部橈動脈搏動處，并以適當壓力觸診橈動脈搏動。

2.觸診時間2分鐘（用秒表計時），數(shù)出被檢者1分鐘內(nèi)橈動脈波動次數(shù)。同時感受脈搏的強度、節(jié)律以及有無異常變化等。

3.檢測一側(cè)脈搏后，需同時檢測兩次橈動脈，并做對比檢查。

4.報告考官：患者脈率為…次/分，脈搏無減弱，節(jié)律均勻。

注意事項：

1.檢查前應囑患者安靜休息30分鐘，避免劇烈運動或心情激動等因素影響檢查結(jié)果。

2.測量完畢后，應協(xié)助被檢者整理衣袖，再向考官報告脈率及脈搏的強度、節(jié)律以及有無異常變化等。

3.正常的脈搏頻率：每分鐘60——100次。

二、呼吸頻率

物品準備：秒表

操作前準備：囑被檢者在檢查前安靜休息5——10分鐘。

操作步驟：

1.報告考官我抽到的是測呼吸頻率的試題。

2.讓患者休息5——10分鐘。

3.完成洗手動作。

4.解開被檢測人上衣。

5.數(shù)被監(jiān)測人胸部呼吸運動1分鐘，并注意呼吸節(jié)律有無深大、淺快呼吸等。

6.向考官報告被檢測人具體呼吸次數(shù)，說明呼吸節(jié)律正常，無深大呼吸，無淺快呼吸，并報告考試完畢。

說明：正常人的呼吸頻率是12——20次/分，呼吸＞20次/分，為呼吸過快，見于缺氧、酸中毒、高熱等；呼吸＜12次/分，為呼吸過緩，見于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等。

注意事項：

1.測呼吸頻率是自然狀態(tài)下的呼吸頻率，需避免主觀因素影響。

2.如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。

三、心臟觸診聽診

心臟觸診心臟觸診檢查包括心尖搏動、心前區(qū)震顫和心包摩擦感等。心臟觸診時首先用手掌感覺心臟搏動的大體位置，然后用示指和中指對心尖搏動進行詳細觸診。觸診心前區(qū)震顫和心包摩擦感時用手掌小魚際檢查。

1.心尖搏動位置同視診，正常范圍為2——2.5cm。

（1）心尖搏動的位置改變：意義同視診。

（2）心尖搏動的強度和范圍異常：心尖搏動增強見于心肌收縮力增強或左室肥厚，如嚴重貧血、甲狀腺功能亢進癥、高血壓等。抬舉性搏動是左室肥厚的可靠體征。心尖搏動減弱且彌散見于心肌炎或擴張型心肌病。

2.心前區(qū)震顫觸診時手掌感覺的細小振動，一旦發(fā)現(xiàn)說明心臟存在器質(zhì)性病變。觸及震顫后，注意震顫的部位以及發(fā)生時相。震顫的時相可以通過同時觸診心尖搏動或頸動脈搏動來確定，心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。主要發(fā)生機制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動時產(chǎn)生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振動，傳導至胸壁。

（1）收縮期：胸骨右緣第2肋間：主動脈瓣狹窄；胸骨左緣第2肋間：肺動脈瓣狹窄；胸骨左緣第3——4肋間：室間隔缺損。

（2）舒張期：心尖部：二尖瓣狹窄。

（3）連續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動脈導管未閉。

3.心包摩擦感觸診部位在胸骨左緣第4肋間。特征為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末明顯。見于感染性（結(jié)核性心包炎多見）和非感染性 (尿毒癥、梗死后綜合征等）心包炎。

心臟聽診心臟聽診包括心臟瓣膜區(qū)聽診、聽診順序、聽診內(nèi)容(心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音)。

1.心臟瓣膜聽診區(qū)和聽診順序進行心臟聽診時可從二尖瓣區(qū)開始，依次聽診二尖瓣區(qū) (心尖部）一肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）一主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）一主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）一三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間)。

2.正常心音正常情況下可聽到第一心音（S1）和第二心音（S2)。S1是二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時瓣葉振動所致，是心室收縮開始的標志，心尖部最清晰。S2是血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速，半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致，是心室舒張開始的標志，在心尖搏動后出現(xiàn)，與下一個S1距離較遠，心底部最清晰。

3.心音的變化

(1)心尖部第一心音強度性質(zhì)改變的影響因素及其臨床意義

1）S1增強見于：①二尖瓣從開放到關(guān)閉的時間縮短：如二尖瓣狹窄、PR間期縮短（預激綜合征)；②心肌收縮力增強：如交感神經(jīng)興奮性增加、高動力狀態(tài)（貧血、甲亢等)。

2）S2減弱見于：①二尖瓣關(guān)閉障礙/從開放到關(guān)閉的時間延長，見于二尖瓣關(guān)閉不全、PR間期延長、二尖瓣狹窄瓣葉活動度差；②心肌收縮力下降；③急性主動脈瓣關(guān)閉不全。

3) S1強弱不等：見于因心律不齊或心房心室收縮不同步造成每搏心室充盈有明顯差別的情況。如房顫、期前收縮、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導阻滯等。

（2）心底部第二心音增強或分裂的原因及其意義

1）主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強：見于主動脈壓增高，如高血壓、動脈粥樣硬化。

2）肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強：見于肺動脈壓增高，如二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭等左房壓升高的情況（壓力傳導至肺動脈)、左向右分流的先天性心臟病、肺栓塞、特發(fā)性肺動脈高壓等。

3）S2分裂：①生理性分裂：吸氣時，右心回心血量增加，肺動脈瓣關(guān)閉延遲，出現(xiàn)分裂。多見于青少年；②通常分裂：右心室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉晚于主動脈瓣，吸氣時分裂較呼氣時明顯，見于肺動脈瓣關(guān)閉延遲（右束支傳導阻滯、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄)、主動脈瓣關(guān)閉提前（二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）；③固定分裂：S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔缺損；④逆分裂：主動脈瓣關(guān)閉延遲，呼氣時分裂較吸氣時明顯，見于左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄、重度高血壓。

（3）常見三音心律的產(chǎn)生機制、聽診特點及臨床意義

1）舒張期額外心音：①奔馬律：心率在100次/分以上，在S2之后出現(xiàn)病理性S3或S4,分別形成室性奔馬律（舒張早期奔馬律）或房性奔馬律（舒張晚期奔馬律)。室性奔馬律提示左室舒張期容量負荷過重，心肌功能嚴重障礙。房性奔馬律提示心室收縮期壓力負荷過重，室壁順應性降低，見于壓力負荷過重引起心肌肥厚的心臟病。②其他：包括開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音等。開瓣音見于二尖瓣狹窄，在心尖內(nèi)側(cè)最清晰，高調(diào)、拍擊樣，說明二尖瓣彈性和活動尚好；心包叩擊音見于縮窄性心包炎，在心尖部和胸骨下段左緣最清晰，較強、短促；腫瘤撲落音見于左房黏液瘤，在心尖部及胸骨左緣3——4肋間最清晰，可隨體位變動而變化，調(diào)低。

2）收縮期額外心音：①收縮早期噴射音（收縮早期喀嚓音)：心底部最清晰，分為肺動脈噴射音和主動脈噴射音，分別見于肺動脈壓增高和高血壓以及主動脈瓣病變；②收縮中晚期喀嚓音：見于二尖瓣脫垂，呈高調(diào)、“張帆”樣聲響，在心尖部及內(nèi)側(cè)清晰，隨體位而變化，常合并收縮晚期雜音。

4.心率及心律正常成人心率>100次/分為心動過速,<60次/分為心動過緩。

心律隨呼吸運動而變化常見于竇性心律不齊，一般無臨床意義。期前收縮為提前出現(xiàn)的一次心跳,其后有長間歇。心房顫動的特點為心律絕對不齊、第一心音強弱不等和脈短絀。

5.心臟雜音如果聽到雜音，應注意雜音的部位、時相、性質(zhì)、強度、傳導方向以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系。在聽診雜音時除上述的瓣膜區(qū)外還要注意心前區(qū)其他部位和鎖骨下緣等部位有無雜音。心包摩擦音的聽診部位同心包摩檫感的觸診部位。

（1）雜音產(chǎn)生的機制：血流加速；瓣膜的器質(zhì)性或功能性狹窄；瓣膜的器質(zhì)性或功能性關(guān) 閉不全；異常血流通道；心腔中存在漂浮物；血管的狹窄或擴張。

（2）分析雜音時注意：雜音的時相（收縮期、舒張期、連續(xù)性)、部位、性質(zhì)、傳導方向及強度（收縮期雜音的分級)，是否伴有震顫。

（3）各瓣膜區(qū)聽到收縮期、舒張期雜音的臨床意義

1)收縮期雜音：①二尖瓣區(qū)：功能性雜音（柔和的吹風樣雜音)，見于甲亢、妊娠、貧血、發(fā)熱、動靜脈瘺、瓣膜相對性關(guān)閉不全（左心室擴大），器質(zhì)性二尖瓣反流（粗糙的吹風樣雜音），見于風濕性心瓣膜病、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全或斷裂（可有“海鷗鳴”，即收縮期高調(diào)鳴音②三尖瓣區(qū)：瓣膜相對性關(guān)閉不全（右心室擴大)、器質(zhì)性三瓣反流少見；③主動脈瓣區(qū)：瓣膜相對性狹窄（主動脈擴張或粥樣硬化、高血壓）和器質(zhì)性狹窄（先天性、風濕性、退行性變)；④肺動脈瓣區(qū)：功能性雜音（兒童和青少年常見)、肺動脈瓣相對性狹窄（肺動脈高壓所致肺動脈擴張)、器質(zhì)性肺動脈瓣狹窄（先天性)；⑤胸骨左緣3——4肋間雜音：室間隔缺損或室間隔穿孔。

2)舒張期雜音：①二尖瓣區(qū)：相對性二尖瓣狹窄（Austin-Flint雜音)、器質(zhì)性二尖瓣狹窄 (風濕性或先天性）；②三尖瓣區(qū)：三尖瓣狹窄（極少見）；③主動脈瓣區(qū)：主動脈瓣關(guān)閉不全； ④肺動脈瓣區(qū)：Graham Steel雜音(肺動脈擴張導致肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，多見于二尖瓣狹窄伴明顯的肺動脈高壓)；⑤連續(xù)性雜音：見于動脈導管未閉。

6.心包摩擦音聽診部位同觸診，性質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣，與心搏一致，收縮期和舒張期均可聞及、屏氣時不消失等可和胸膜摩擦音鑒別。

四、手部及其關(guān)節(jié)視診

手部及其關(guān)節(jié)視診檢查

考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確

告知被檢者取立位、坐位或仰臥位，雙手自然放松并充分暴露，考生站在被檢者前面或右側(cè)。

視診檢查內(nèi)容正確

被檢者雙手有無紅腫、皮膚破損、皮下出血，有無肌萎縮等；手指末端有無發(fā)紺、蒼白，有無杵狀指、反甲（匙狀甲）；

雙手指關(guān)節(jié)有無畸形、腫脹、活動受限等。

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