正常人具有物理的和化學(xué)的屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能以防御各種病原體的入侵。任何影響和損傷這些免疫防御功能的因素，皆可使人易于發(fā)生感染，稱免疫缺陷者感染。免疫缺陷有原發(fā)性（先天性）和繼發(fā)性（獲得性）之分，前者發(fā)病率甚低，其發(fā)病機(jī)制尚不完全了解；本文內(nèi)容重點(diǎn)為獲得性免疫缺陷者感染，即由藥物、腫瘤、感染、創(chuàng)傷等所致的免疫缺陷而發(fā)生的感染。

　　【正常人體的免疫防御系統(tǒng)】

　?。ㄒ唬┓翘禺愋悦庖叻烙到y(tǒng) 包括機(jī)械的屏障結(jié)構(gòu)、細(xì)胞因素和體液因素三類。

　　1.機(jī)械的屏障結(jié)構(gòu) 如完整的皮膚和粘膜屏障、血腦屏障、血胎盤屏障等，包括皮膚分泌的脂肪酸，以及粘膜所具有來自唾液、眼淚、前列腺液中對細(xì)菌有殺滅能力的溶菌酶等。

　　2.細(xì)胞吞噬作用 血液中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、許多組織中的吞噬細(xì)胞均有吞噬病原體的作用。

　　3.體液因素 血清中的補(bǔ)體系統(tǒng)、體液中的溶菌酶、干擾素等。

　?。ㄈ?特異性免疫防御系統(tǒng)

　　1.免疫球蛋白 血清中的免疫球蛋白，具有抑制細(xì)菌對宿主的粘附、促進(jìn)吞噬作用、激活補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生溶菌、中和毒素等作用。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集 整理］

　　2.細(xì)胞免疫 致敏T淋巴細(xì)胞釋放多種淋巴因子，殺滅或清除異物。主要作用于細(xì)胞內(nèi)的病原微生物。

　　【分型說明】

　?。ㄒ唬┢つw粘膜的完整性受損 創(chuàng)傷、燒傷、各種導(dǎo)管的放置、人工心臟瓣膜的置換等皆可損傷皮膚、粘膜的完整性，而有利于病原體的入侵。如放置靜脈導(dǎo)管48～72小時后，導(dǎo)管插入處可有大量葡萄球菌生長，留置時間愈長，感染愈易發(fā)生，可致菌血癥或敗血癥。心瓣膜置換術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎者約1％～3％。腦室內(nèi)導(dǎo)管留置、保留導(dǎo)尿管、氣管插管、氣管切開等皆可引起局部防御屏障損害，加上嚴(yán)重的原發(fā)疾病，就可導(dǎo)致管道鄰近部位的寄殖菌（如寄殖于皮膚的葡萄球菌）或醫(yī)院內(nèi)耐藥菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、腸桿菌等）入侵引起感染。

　　各種實體瘤所致的空腔器官阻塞也可損傷局部防御功能，使感染易于發(fā)生。如支氣管肺癌患者易于發(fā)生肺部感染，前列腺癌易致尿路感染，淋巴瘤患者的腫大淋巴結(jié)壓迫膽道時易致膽道感染。

　?。ǘ┩淌勺饔檬軗p 由中性粒細(xì)胞減少或缺乏及吞噬細(xì)胞功能障礙（包括趨化性障礙、吞噬作用減弱和殺菌活性降低）所致。中性粒細(xì)胞減少癥見于再生障礙性貧血、腫瘤化療后、血液系統(tǒng)惡性疾病等；中性粒細(xì)胞功能不良見于蛋白缺乏所致的營養(yǎng)不良、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、肝硬化、皮質(zhì)激素治療患者。吞噬作用受損患者易發(fā)生條件致病菌感染，常見的細(xì)菌有革蘭氏陰性桿菌如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷伯氏菌、金葡菌、表葡菌，以及有莢膜的細(xì)菌、念珠菌、曲霉等。由于粒細(xì)胞的吞噬功能受損，使感染局限化的炎癥反應(yīng)差。感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與中性粒細(xì)胞減少的程度和速度有關(guān)，粒細(xì)胞計數(shù)愈低，下降速度愈快，感染的發(fā)生率愈高，病情亦愈嚴(yán)重。

　?。ㄈ┘?xì)胞免疫缺陷 原發(fā)性細(xì)胞免疫缺陷多發(fā)生在兒童時代，常在成年之前死于條件致病菌感染。臨床所見者多為繼發(fā)性者。器官移植者、淋巴瘤患者、腫瘤病人接受放射治療或化療者以及應(yīng)用免疫抑制劑者均可導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷的發(fā)生。獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者亦屬此類。細(xì)胞免疫缺陷者易于發(fā)生細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌感染、病毒、真菌、原蟲等感染。

　　寄居于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌如：李斯特菌、布魯氏菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、鳥分支桿菌等。病毒常見者有水痘皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒和肝炎病毒等。皰疹病毒有單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒，尤以前者為常見，但多為局限性，在嚴(yán)重免疫缺陷的患者則亦可呈播散性，引起的真菌感染主要為念珠菌、新形隱球菌和曲霉等條件致病性真菌感染。接受器官移植患者、血液病患者接受大劑量激素治療或AIDS病人均易發(fā)生卡氏肺孢子蟲?。唤邮芷鞴僖浦残g(shù)后尚可發(fā)生弓形體感染。

　　（四）體液免疫缺陷 主要為免疫球蛋白和補(bǔ)體缺乏，后者多為先天性者。體液免疫缺陷見于多發(fā)性骨髓瘤患者、脾切除術(shù)后、丙球蛋白缺乏癥、低丙球蛋白血癥、各種補(bǔ)體缺乏癥。體液免疫缺陷者對有莢膜的細(xì)菌抵抗力減弱，缺乏產(chǎn)生炎癥的調(diào)理作用，因而易發(fā)生肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌等所致的肺炎、腦膜炎等。

　　據(jù)國內(nèi)、外報道，近年來引起免疫缺陷者感染的微生物病原不斷發(fā)生改變，主要為：①革蘭陽性球菌感染增多，病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、金葡菌和腸球菌為多見。增多的原因有：采用強(qiáng)化抗癌治療、留置靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用、粒細(xì)胞減低常伴有消化道粘膜破損以及廣泛采用抗生素預(yù)防等。②革蘭陰性桿菌感染中大腸桿菌、綠膿桿菌引起者有所減少，克雷伯菌屬、沙雷菌屬和綠膿桿菌以外的假單胞菌屬增加。③分支桿菌屬感染增多，除結(jié)核桿菌外尚有鳥分支桿菌、龜分支桿菌、溶血分支桿菌等。④真菌感染增多，除念珠菌屬、隱球菌外，如球擬酵母菌、鐮刀菌屬、毛孢子菌屬等。⑤病毒感染有所增多，尤其水痘皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等。⑥原蟲如卡氏肺孢子蟲、弓形體，糞類園線蟲等感染增多。⑦耐藥菌和耐藥性病原微生蟲增加，如甲氧西林耐藥葡萄球菌、多重耐藥性腸球菌屬以及腸桿菌屬、假單胞菌屬、克雷伯菌屬中的耐藥株等。耐藥性結(jié)核桿菌、耐阿昔洛韋的皰疹病毒等。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　免疫缺陷者合并感染的特點(diǎn)為：①病情兇險，病死率高；②感染易擴(kuò)散，嚴(yán)重感染如肺炎、敗血癥、腦膜炎等的發(fā)生率高；③感染的臨床表現(xiàn)常不典型；④發(fā)生復(fù)數(shù)菌感染的機(jī)會較多；⑤抗菌藥物的療效較差。

　　免疫缺陷者合并感染的臨床表現(xiàn)多種多樣，與原發(fā)疾病、病原菌種類和誘發(fā)因素等有一定關(guān)系（表11- 56）。

表11-56　免疫缺陷者感染的原發(fā)疾病、誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)

　　【診斷說明】

　　免疫缺陷者感染的診斷時應(yīng)考慮感染的部位及可能的病原微生物，以及患者的免疫狀態(tài)兩個方面。

　　免疫缺陷者感染，往往不易及時診斷，因為：①免疫缺陷和原發(fā)疾病的存在使感染的臨床表現(xiàn)不典型；②致病微生物常是對正常人不致病或很少致病者，因此病原學(xué)診斷常較困難；③混合感染的機(jī)會多，常難以確定何者為病原體；④常有多系統(tǒng)功能紊亂，限制了某些檢查的進(jìn)行。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　對感染性質(zhì)的基本診斷措施與免疫功能正常者相仿，包括詳細(xì)病史詢問、全面的體格檢查和必要的實驗室檢查（主要是病原體的確定）。對感染的類型、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、相伴癥狀和炎癥反應(yīng)程度皆需進(jìn)行了解。

　　在進(jìn)行病史詢問時也可了解病人的一些免疫狀況。如有接觸性皮炎者則可除外細(xì)胞免疫缺陷，有粘膜皮膚念珠菌病者提示T細(xì)胞功能異常?？诏徔蔀閲?yán)重白細(xì)胞減少癥的早期癥狀，葡萄球菌皮膚感染和反復(fù)發(fā)生肺炎者提示白細(xì)胞趨化作用不良。

　　血、尿和糞便常規(guī)檢查有助于對感染的初步診斷，白細(xì)胞總數(shù)和分類能提示病原體類別，也能確定有無白細(xì)胞減少癥。血、痰、骨髓以及其它體液的涂片、培養(yǎng)或動物接種皆有發(fā)現(xiàn)病原體的機(jī)會?？蓽y定白細(xì)胞粘附、移動、趨化和吞噬功能。免疫球蛋白測定，必要時包括IgG亞型的測定和B細(xì)胞的定量皆有助于對B細(xì)胞功能的了解。有低丙球蛋白血癥者則應(yīng)測定病人在免疫前后產(chǎn)生特異性抗體的能力。T細(xì)胞功能則可通過淋巴細(xì)胞形態(tài)和計數(shù)、延遲皮膚過敏反應(yīng)觀察、T細(xì)胞亞型及其計數(shù)、一般抗原（如植物血凝素等）或特異性抗原（如PPD、鏈激酶-鏈道酶、白念珠菌等）刺激后的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗等測定。

　　【預(yù)防說明】

　　免疫缺陷者感染的預(yù)防 免疫缺陷者感染的治療效果多不滿意，因此預(yù)防感染的發(fā)生更為重要。預(yù)防措施有以下幾方面：

　　1.所有能損傷防御功能的診治措施皆應(yīng)嚴(yán)格掌握，只在有絕對指征時才使用。各種導(dǎo)管（尤其是導(dǎo)尿管）應(yīng)盡量少用，必須應(yīng)用者應(yīng)經(jīng)常調(diào)換。有導(dǎo)致菌血癥或促使感染在局部散播的某些操作對免疫缺陷者更具有危險性；因此，各種內(nèi)鏡檢查、血管造影、逆行膽管造影、牙科操作等皆應(yīng)嚴(yán)格掌握，必須進(jìn)行者應(yīng)在操作前數(shù)小時和操作后1～2天內(nèi)予以適當(dāng)抗菌藥物。

　　2.患者周圍環(huán)境的消毒隔離 目前認(rèn)為對于免疫缺陷者，尤其是中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少者（＜1000／mm3）應(yīng)予隔離措施，所有病人用水、飲食、醫(yī)療器械等皆須經(jīng)過消毒，空氣層流也可采用。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

　　3.預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用 采用口服抗菌藥物以消除患者的自身腸道細(xì)菌，采用的藥物有新霉素、慶大霉素、多粘菌素類、制霉菌素等。但胃腸道反應(yīng)多見，患者常難以完成療程，且費(fèi)用較大。目前認(rèn)為不是一種經(jīng)濟(jì)有效的措施。

　　近年有報道：針對某種免疫缺陷者在病程的某一階段發(fā)生感染的常見病原微生物選用有效藥物，即選擇性清除污染方案。據(jù)已進(jìn)行的臨床試驗有一定效果者有：氟喹諾酮類用于防止革蘭陰性桿菌感染；氟康唑預(yù)防念珠菌屬感染；阿昔洛韋預(yù)防單純皰疹感染；復(fù)方SMZ-TMP預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎等。但大多尚存在一定缺點(diǎn)，且均不能延長患者的生存期。

　　4.改善機(jī)體防御功能 免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等的應(yīng)用、中性粒細(xì)胞的輸入、菌苗注射等。