☆ ☆☆考點(diǎn)1：兩性霉素B

　　兩性霉素是從鏈絲菌培養(yǎng)液中提取的，其含A、B兩種成分。因B成分抗菌作用強(qiáng)而用于臨床，故稱兩性霉素B，國(guó)產(chǎn)者稱廬山霉素。

　　【藥動(dòng)學(xué)】  口服、肌注均不易吸收，而且肌注刺激性大，故必須靜脈滴注。一次靜脈滴注，有效濃度可維持24h以上。蛋白結(jié)合率大于90%，體內(nèi) 分布以肝、脾為高，其次為肺、腎，不易透過(guò)腦脊液，消除緩慢，t1/2約在24～48h，3%～5%以原形從尿中排出。

　　【抗菌作用】  系廣譜抗真菌藥。對(duì)新型隱球菌、白色念珠菌、皮炎芽生菌及組織胞漿菌等有強(qiáng)大的抑制作用，高濃度呈殺菌作用。兩性霉素B能選擇性 地與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇相結(jié)合，在膜上形成微孔，從而增加膜的通透性，引起菌體細(xì)胞內(nèi)容物（氨基酸、核苷酸、電解質(zhì)等）外漏，導(dǎo)致真菌死亡。相反，細(xì)菌 胞漿膜內(nèi)不含固醇類物質(zhì)，對(duì)本品無(wú)效。對(duì)細(xì)菌、立克次體、病毒等無(wú)作用。

　　【臨床應(yīng)用】  臨床主要用于治療全身性深部真菌感染，并作為首選藥。用于各種真菌性肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎及尿路感染等。局部可用于眼科、皮膚 科和婦產(chǎn)科的真菌病?？诜H用于腸道感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染其他藥物治療無(wú)效時(shí)，仍把兩性霉素B鞘內(nèi)注射治療列為一種選擇。

　　【不良反應(yīng)】  靜脈滴注不良反應(yīng)較多。最常見的是滴注開始或滴注后數(shù)小時(shí)，可發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣和低血壓。腎損害為本 品主要中毒反應(yīng)，并呈劑量依賴關(guān)系，80%患者發(fā)生氮血癥，尤其與氨基糖苷類、環(huán)孢素類合用，腎毒性增加。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：滴注液應(yīng)新鮮配制，滴注前需給病 人服用解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，滴注液中加生理量氫化可的松或地塞米松可以減輕反應(yīng)；定期作血鉀，血、尿常規(guī)，肝、腎功能和心電圖檢查。

　　☆ ☆☆考點(diǎn)2：制霉菌素

　　【藥理作用】  由鏈絲菌或放線菌所產(chǎn)生的多烯類抗生素，既能抑制又能殺滅真菌，對(duì)各種真菌如白色念珠菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌及球孢子菌等有 抑制作用。其化學(xué)結(jié)構(gòu)、體內(nèi)過(guò)程、抗菌作用與兩性霉素B基本相同，但作用較弱，毒性更大，不作注射用。本品口服難吸收，可用于腸道念珠菌病。

　　【臨床應(yīng)用】  對(duì)皮膚、口腔、陰道念珠菌及陰道滴蟲病局部用藥有效。制霉菌素多用于預(yù)防長(zhǎng)期使用廣譜抗生素所引起的真菌性二重感染?？诜髣┝靠梢鹗秤徽瘛I吐、腹瀉等胃腸道的反應(yīng)。陰道用藥可致白帶增多。

　　【不良反應(yīng)】  口服后可引起惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等。

　　☆☆☆考點(diǎn)3：灰黃霉素

　　【藥動(dòng)學(xué)】  口服后主要在小腸上部吸收。其吸收程度與原料粉末顆粒大小有關(guān)。極細(xì)顆粒（2.7μm）比細(xì)顆粒（10μm）吸收完全，t1/2約 14h.油脂食物能促進(jìn)藥物吸收，是由于其促進(jìn)膽汁分泌提高灰黃霉素在消化液中的溶解度之故。吸收后分布于全身各組織，其中以皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲、 肝、脂肪及骨骼肌中含量高。大部分在肝內(nèi)代謝為6-去甲基灰黃霉素而滅活。原形藥自尿中排泄不足10%，約30%隨糞便排泄。因該藥對(duì)表皮角質(zhì)穿透力差， 外用無(wú)效。

　　【抗菌作用】  對(duì)各種皮膚癬菌均有強(qiáng)大的抑制作用。藥物對(duì)病變組織的親和力較大，能與角蛋白牢固結(jié)合，灰黃霉素沉積在新生皮膚上，與角蛋白結(jié)合 后可以防止新生皮膚再被感染。本品抗真菌機(jī)制不清，可能其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于核酸的主要成分鳥嘌呤，而競(jìng)爭(zhēng)性地抑制鳥嘌呤進(jìn)入DNA分子，干擾DNA合成，使 真菌細(xì)胞生長(zhǎng)抑制，或與干擾真菌微管蛋白聚合作用有關(guān)。

　　【臨床應(yīng)用】  主要用于治療各種癬菌病如體癬、股癬、甲癬等，尤對(duì)頭癬療效顯著，為首選藥。療程2～3周，治愈率可達(dá)90%以上。但對(duì)指（趾） 甲癬效果差，療程6～12個(gè)月，而且常易復(fù)發(fā)或再感染。肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速本品在肝滅活，使療效減弱。本品可促進(jìn)抗凝藥代謝，使抗凝藥的作用降低。

　　【不良反應(yīng)】  多見，但不嚴(yán)重。主要表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，有惡心、嘔吐、嗜睡、眩暈、視覺模糊或失眠等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有致畸作用。

　　☆考點(diǎn)4：克霉唑（三苯甲咪唑）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  本品口服后很少吸收，成人口服3g后，2小時(shí)的血藥峰濃度僅1.29mg/L，6小時(shí)為0.78mg/L.連續(xù)給藥時(shí)，由于肝酶的 誘導(dǎo)作用血藥濃度反而下降。消除半衰期為4.5～6小時(shí)。本品大部分在肝內(nèi)代謝滅活，由膽汁排出，僅少量（不足1%的給藥量）以原型自尿中排泄，尿中排出 者大部分為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物。本品在糞便中濃度高，包括口服未吸收部分及經(jīng)膽汁排泄部分。該藥在體內(nèi)分布廣泛，在肝、脂肪組織中濃度高，不能穿透正常腦膜 進(jìn)入腦脊液中。本品的血清蛋白結(jié)合率為50%.

　　【藥理作用】  本品屬吡咯類抗真菌藥，對(duì)白念珠菌則可抑制其自芽孢轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性菌絲的過(guò)程。本品具廣譜抗真菌活性，對(duì)表皮癬菌、毛發(fā)癬菌、曲 菌、著色真菌、隱球菌屬和念珠菌屬均有較好抗菌作用，對(duì)申克氏孢子絲菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌屬、組織漿胞菌屬等也有一定抗菌活性。本品對(duì)曲霉、某些暗 色孢科、毛霉菌屬等作用差。本品通過(guò)干擾細(xì)胞色素P450的活性，從而抑制真菌細(xì)胞膜主要固醇類-麥角固醇的生物合成，損傷真菌細(xì)胞膜并改變其通透性，以 致重要的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)外漏。本品可抑制真菌的甘油三酯和磷脂的生物合成，抑制氧化酶和過(guò)氧化酶的活性，引起細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化氫積聚導(dǎo)致細(xì)胞亞微結(jié)構(gòu)變性和細(xì)胞壞 死。

　　【臨床應(yīng)用】  對(duì)深部真菌作用不及兩性霉素B.目前僅局部用于治療淺表真菌病和皮膚黏膜的念珠菌感染，如體癬、手足癬、耳道及陰道霉菌病。在體內(nèi)代謝慢，故毒性低，療效好。

　　【不良反應(yīng)】

　　1.口服后常見胃腸道反應(yīng)，一般在開始服藥后即可出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重者常需中止服藥。

　　2.肝毒性。由于本品大部分在肝內(nèi)代謝，故可出現(xiàn)肝損害，引起血清膽紅素、堿性磷酸酶和氨基轉(zhuǎn)移酶升高，停藥后可恢復(fù)。

　　3.偶可發(fā)生暫時(shí)性神經(jīng)精神異常，表現(xiàn)為抑郁、幻覺和定向力障礙等。此類反應(yīng)一旦出現(xiàn)，必須中止治療。

　　【禁忌證】  肝功能不全、粒細(xì)胞減少、腎上腺皮質(zhì)功能減退及對(duì)本品過(guò)敏者禁用。

　　☆ 考點(diǎn)5：咪康唑（二氯苯咪唑）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  本品口服吸收差，不易透過(guò)血腦屏障，生物利用度約在25%～30%之間，t1/2約24h.

　　【藥理作用】  咪康唑?yàn)檫溥蝾惪拐婢帲咕V和抗菌力與克霉唑基本相同。對(duì)許多臨床致病真菌如白色念珠菌、曲菌、新生隱球菌、芽生菌、球孢子 菌、擬酵母菌等深部真菌和一些表皮真菌，以及酵母菌等，都有良好的抗菌作用；還對(duì)葡萄球菌、鏈球菌和炭疽桿菌等革蘭陽(yáng)性菌有抑菌作用。［醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］

　　【臨床應(yīng)用】  對(duì)深部真菌和部分淺表真菌具有良好抗菌作用，靜脈給藥用于治療多種深部真菌感染，用于兩性霉素B無(wú)效或不能耐受的病例，但可出現(xiàn) 畏寒、發(fā)熱、靜脈炎、貧血、心律不齊。因其口服不吸收，靜脈給藥不良反應(yīng)多，故目前主要用于局部治療皮膚黏膜真菌感染，其療效優(yōu)于克霉唑及制霉菌素。

　　【不良反應(yīng)】  惡心、嘔吐、過(guò)敏反應(yīng)等。靜脈給藥可致血栓靜脈炎。

　　【禁忌證】  對(duì)本品過(guò)敏及孕婦禁用，1歲以下兒童不用本品。

　　☆☆考點(diǎn)6：酮康唑

　　【藥動(dòng)學(xué)】  本品口服易吸收，但血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，而且不易進(jìn)入腦脊液，血漿t1/2為7.9h.

　　【藥理作用】  口服廣譜抗真菌藥。本品的特點(diǎn)是對(duì)念珠菌和淺表癬菌有強(qiáng)大的抗菌力，對(duì)多種淺表真菌病的療效相當(dāng)于或優(yōu)于灰黃霉素、兩性霉素B和咪康唑。

　　【臨床應(yīng)用】  主要口服治療多種淺部真菌病，也可用于全身性真菌病如念珠菌病，陰道、胃腸道念珠菌病。酮康唑在酸性溶液中溶解吸收，因此不能與 抗酸藥、膽堿受體阻斷藥及H2受體阻斷藥同服。胃酸缺乏者，可將藥片溶于4ml的0.2mol/L鹽酸中，用水稀釋。后服下。

　　【不良反應(yīng)】  胃腸道反應(yīng)，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，偶有嚴(yán)重肝毒性及過(guò)敏反應(yīng)等。

　　【禁忌證】  孕婦禁用；有肝臟毒性可致嚴(yán)重的肝損害，肝功不良者忌用。

　　☆考點(diǎn)7：氟康唑

　　【藥動(dòng)學(xué)】  本品口服吸收良好，生物利用度可達(dá)90%以上?？诜?50mg于1.5～2h達(dá)峰濃度（3.8mg/L），蛋白結(jié)合率低，體內(nèi)分布 廣。真菌性腦膜炎患者的腦脊液中藥物濃度可達(dá)血中濃度的80%，體內(nèi)代謝甚少，約65%以原形經(jīng)尿排出，血漿t1/2約30h.本品可供口服及注射用。

　　【藥理作用】  為新型三唑類抗真菌藥，抗菌譜與酮康唑相似，但體外抗真菌作用不及酮康唑，體內(nèi)抗真菌作用則比酮康唑強(qiáng)10～20倍。

　　【臨床應(yīng)用】  用于治療深部真菌病如隱球菌腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺及尿路感染，為治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)和尿路感染較為理想的藥物。

　　【不良反應(yīng)】  在本類藥中最低，有輕度惡心、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)，}中樞神經(jīng)癥狀有頭痛、頭暈、失眠。個(gè)別艾滋病及腫瘤患者可見肝、腎、造血功能異常。

　　【禁忌癥】  孕婦慎用，哺乳期婦女及兒童禁用。