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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)—腸扭轉(zhuǎn)

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  腸扭轉(zhuǎn)(volvulus)是一段腸管甚至全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉(zhuǎn)360~720°。因此,既有腸管的梗阻,又有腸系膜血循環(huán)中斷,是腸梗阻中病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速的一類。

  【病因】

  引起腸扭轉(zhuǎn)的主要原因有如下三種。

  1.解剖因素

  如手術(shù)后粘連、Meckel憩室、乙狀結(jié)腸冗長、先天性中腸旋轉(zhuǎn)不全或游離盲腸等。

  2.物理因素

  在上述解剖因素基礎(chǔ)上,加上腸袢本身重量的增加,如飽餐后,特別是有較多不易消化的食物涌人腸腔內(nèi),腸腔有蛔蟲團(tuán),腸管腫瘤,乙狀結(jié)腸內(nèi)存積大量干結(jié)糞便等,是易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)的潛在因素。

  3.動(dòng)力因素

  強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)或體位的突然改變,使腸袢產(chǎn)生不同步的運(yùn)動(dòng),使已有軸心固定位置且有一定重量的腸袢發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

  【臨床表現(xiàn)】

  腸扭轉(zhuǎn)是閉袢型腸梗阻加絞窄性腸梗阻,發(fā)病急驟,發(fā)展迅速。起病時(shí)腹痛劇烈且無間歇期,早期即可出現(xiàn)休克。腸扭轉(zhuǎn)的好發(fā)部位是小腸、乙狀結(jié)腸,少數(shù)為盲腸,l臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。

  小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛,多在臍周圍,常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,由于腸系膜受到牽拉,疼痛可放射至腰背部。嘔吐頻繁,腹脹以某一部位特別明顯,腹部有時(shí)可觸及壓痛的擴(kuò)張腸袢。腸鳴音減弱,可聞及氣過水聲。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn),有時(shí)可見空腸和回腸換位,或排列成多種形態(tài)的小跨度卷曲腸袢等特有的征象。

  乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于乙狀結(jié)腸冗長、有便秘的老年人,以往可有多次腹痛發(fā)作而排氣、排便后緩解的病史。病人有腹部持續(xù)脹痛,左腹部明顯膨脹,可見腸型。腹部壓痛及肌緊張不明顯。

  腹部X線平片可見馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢,圓頂向上;立位可見兩個(gè)液平面。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻,鋇影尖端呈“鳥嘴”形。

  【治療】

  腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻,可在短時(shí)期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死。如未能及時(shí)處理,將有較高的死亡率(10%-33%)。一般應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,將扭轉(zhuǎn)的腸袢按其扭轉(zhuǎn)方向回轉(zhuǎn)復(fù)位。早期手術(shù)可降低死亡率,更可減少小腸扭轉(zhuǎn)壞死大量切除后而發(fā)生的短腸綜合征。復(fù)位后應(yīng)細(xì)致觀察血液循環(huán)恢復(fù)的情況,明確有壞死的腸段應(yīng)予以切除。對可疑的長段腸袢應(yīng)設(shè)法解除血管痙攣,觀察其生機(jī),爭取保留較多的小腸。壞死的乙狀結(jié)腸、盲腸可行切除,確定切除端有良好的生機(jī)和血供者,可作一期吻合;否則,應(yīng)作外置造口,以后作二期手術(shù)。移動(dòng)性盲腸復(fù)位后可固定在側(cè)腹壁上。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病人多有乙狀結(jié)腸冗長而引起的便秘,復(fù)位后可擇期行冗長部腸切除以除后患。

  早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),可在結(jié)腸鏡的直視下,將肛管通過扭轉(zhuǎn)部進(jìn)行減壓,并將肛管保留2~3日。但這些非手術(shù)療法必須在嚴(yán)密的觀察下進(jìn)行,一旦懷疑有腸絞窄,必須及時(shí)改行手術(shù)治療。

  嵌頓性腹股溝斜疝和股疝是急性腸梗阻的常見病因,容易發(fā)生腸絞窄。除腸梗阻癥狀外,還有腹外疝的表現(xiàn)。對腸梗阻病人體檢時(shí)不能遺漏腹股溝區(qū)。

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