15種高血壓合并癥首選和禁用降壓藥大家都在關(guān)注,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為您整理相關(guān)參考如下。
常用降壓藥物包括二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑和β受體阻滯劑五類。
CCB:氨氯地平、尼群地平等;ACEI:依那普利、培哚普利等;ARB:氯沙坦、奧美沙坦等;噻嗪類/樣利尿劑:氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等;β受體阻滯劑:美托洛爾、比索洛爾等。
1、老年單純收縮期高血壓
單藥首選長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB),或噻嗪類利尿劑。
解釋:
約2/3的老年高血壓為單純收縮期血壓升高。與舒張壓相比,收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切。因此,老年患者降壓治療更應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)。
老年單純收縮期高血壓患者,首選CCB和噻嗪類利尿劑;單藥治療未達(dá)標(biāo)的患者,可選用ARB+利尿劑、ARB+CCB、CCB+利尿劑,三藥聯(lián)合使用ARB+CCB+利尿劑。
2、高血壓伴高血脂癥
首選二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB,尤其是長效制劑。
解釋:
在多種鈣通道阻滯劑中,氨氯地平有35~50小時(shí)的半衰期及較多的降壓和抗動脈硬化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
在ACEI中,培哚普利血漿半衰期>30小時(shí),其降低24小時(shí)和夜間血壓方面優(yōu)于其他ACEI,大型研究也提供了培哚普利降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。
在ARB中,奧美沙坦與其他ARB相比降壓療效更優(yōu),也有抗動脈硬化的的循證依據(jù),但缺乏全因死亡降低獲益的證據(jù)。
利尿劑與β受體阻滯劑可影響脂代謝,不同程度地造成血脂水平的改變。對于高血壓合并高膽固醇血癥的患者,宜小劑量用藥。
3、高血壓伴高尿酸血癥
首選氯沙坦、氨氯地平,避免使用噻嗪類利尿劑。
解釋:
大量研究顯示,高尿酸血癥是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于高血壓伴高尿酸血癥的患者,優(yōu)先考慮利尿劑以外的降壓藥物。
在ARB中,氯沙坦鉀具有促尿酸排泄的作用,并通過降低血尿酸水平使心血管事件減少13%~29%。
氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,推薦用于合并缺血性卒中的高血壓患者。
氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等可增加近曲小管對尿酸的再吸收,減少腎小管對尿酸的分泌,其它利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。
4、高血壓伴哮喘,慢性支氣管炎,肺氣腫
可選CCB、ACEI或ARB、利尿劑,不宜用β受體阻滯劑。
解釋:
β受體阻滯劑可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力,故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者,有時(shí)可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作。
β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。
5、高血壓伴精神抑郁癥
可選鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB,不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的復(fù)方制劑。
解釋:
利血平和甲基多巴,可降低5-羥色胺、去甲基腎上腺素、甲基腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)濃度,長期應(yīng)用會引起抑郁癥狀。
6、高血壓伴消化性潰瘍
不宜用利血平及其復(fù)方制劑。
解釋:
利血平屬于腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑,用藥后交感神經(jīng)系統(tǒng)功能受到抑制,而副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能相對占優(yōu)勢,從而導(dǎo)致胃酸分泌增加,加重潰瘍。
7、高血壓伴左室肥厚
首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。
解釋:
ACEI可抑制血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的生成,減少AngⅡ?qū)π募〖把芷交〖?xì)胞的促增生作用;減輕醛固酮的促進(jìn)心肌間質(zhì)纖維化作用。
長期應(yīng)用ACEI能可抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),減輕左室重量,改善心肌硬度。不能耐受ACEI者可選用ARB。
8、高血壓伴冠心病
首選β受體阻滯劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。
解釋:
高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛,首選β受體阻滯劑和CCB,可以降低心肌氧耗量,減少心絞痛發(fā)作。
高血壓伴心肌梗死,首選β受體阻滯劑和ACEI或ARB,可以明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,沒有禁忌證者應(yīng)早期使用。
β受體阻滯劑優(yōu)先推薦沒有內(nèi)在擬交感活性的美托洛爾和比索洛爾。
9、高血壓伴心力衰竭
首選ACEI或ARB+β受體阻滯劑+螺內(nèi)酯。
解釋:
ACEI是被證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡率的第一類藥物,也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物,一直被公認(rèn)為治療心力衰竭的基石和首選藥物。
ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用使心臟前后負(fù)荷減輕,使外周血管和冠狀血管阻力降低,增加冠脈血供,使心肌纖維化減少,心肌細(xì)胞凋亡減慢。
β受體阻滯劑治療可恢復(fù)心肌細(xì)胞β1受體的正常功能,并使之上調(diào)。長期應(yīng)用,可夠降低心室肌重量和容量,改善心室形狀,延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。
螺內(nèi)酯(醛固酮受體拮抗劑)能夠抑制醛固酮和AngⅡ?qū)π募≈貥?gòu),特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響,還可降低心力衰竭患者心源性猝死的發(fā)生率。
10、高血壓合并心房顫動
預(yù)防心房顫動的發(fā)生和心房顫動的復(fù)發(fā)首選ACEI/ARB。
解釋:
多數(shù)高血壓患者RAAS過度激活,而其主要效應(yīng)成分血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)對心房顫動的發(fā)生和維持發(fā)揮重要作用。
抗凝治療是高血壓合并心房顫動患者的基礎(chǔ)性治療,考慮給予口服抗凝藥物治療華法林、達(dá)比加群、利伐沙班等。
11、高血壓合并糖尿病
首選ACEI或ARB。不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。
解釋:
ACEI和ARB能夠預(yù)防糖尿病患者微量蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿,減少尿蛋白排泄,延緩腎臟病進(jìn)展,其腎臟保護(hù)作用的大型臨床研究證實(shí)。
足劑量ACEI/ARB有助于提高降壓效果,保護(hù)靶器官。
12、高血壓伴缺血性腦血管病
預(yù)防卒中復(fù)發(fā)首選利尿劑、ACEI或二者聯(lián)合。
解釋:
預(yù)防腦卒中主要來源于血壓降低本身,并非某類藥物有超越其他藥物的特殊保護(hù)作用。
預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)優(yōu)先推薦利尿劑、ACEI,尤其是二者聯(lián)用,β受體阻滯劑的證據(jù)強(qiáng)度較弱。
13、高血壓合并慢性腎臟病
初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB,不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用。
解釋:
高血壓和腎臟病密切相關(guān),互為病因和加重因素。
ACEI/ARB不但具有降壓作用,還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退,改善CKD患者的腎臟預(yù)后。
二氫吡啶類CCB的腎臟保護(hù)能力主要依賴其降壓作用。
雙側(cè)腎動脈狹窄或者單側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄的患者禁用ACEI和ARB。
14、高血壓伴良性前列腺增生
可選用α受體阻滯劑,最好使用控釋制劑。
解釋:
臨床常用的主要是作用于外周的α受體阻滯劑包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。
α受體阻滯劑不應(yīng)作為高血壓治療的首選藥,適用于高血壓伴前列腺增生患者,也用于難治性高血壓患者的治療。
α受體阻滯劑開始給藥應(yīng)在入睡前,以預(yù)防體位性低血壓發(fā)生。
α受體阻滯劑可引起心動過速、心律失常,誘發(fā)或加劇心絞痛,冠心病患者慎用;α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀,所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。
15、妊娠期高血壓
最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平,禁用ACEI和ARB,盡量避免選用利尿劑。
解釋:
ACEI和ARB直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng),能引起胎兒和新生兒的腎功能衰竭,胎兒頭顱發(fā)育不良和胎兒死亡,因此妊娠期禁用ACEI和ARB。
噻嗪類利尿劑能通過胎盤屏障和出現(xiàn)于臍帶血液中,引起胎盤灌注降低,胎兒電解質(zhì)紊亂和其它可能發(fā)生于成年人的作用。因此盡量避免選用利尿劑。
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