各位麻醉科醫(yī)師:
2019年北京醫(yī)學會麻醉學分會第四次繼續(xù)教育活動定于5月19日上午9:00-12:00在北京醫(yī)學會二層禮堂舉行。屆時將進行病例討論,本次討論病例由北醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院提供,歡迎各位參加。
會議主持:
北京大學第一醫(yī)院 王東信教授
北京大學人民醫(yī)院 馮藝教授
北京大學第三醫(yī)院 郭向陽教授
會議時間:
2019年5月19日9點-12點
會議地點:
北京醫(yī)學會二層禮堂
會議地址:
東單三條甲七號
繼教信息:
本學術活動授予市級I類學分1分(未在北京醫(yī)學會進行繼續(xù)教育學分注冊的卡無效)。
北京醫(yī)學會麻醉學分會
2019年5月8日
附:病例摘要
病例一:妊娠期行右腎根治+IVC瘤栓取出術一例
病例主述:北京大學第一醫(yī)院吳瓊芳
一般情況:
患者女性,27歲,71kg,BMI 27.4.主因“發(fā)現(xiàn)右腎錯構瘤5年,妊娠26+1w”入院。
現(xiàn)病史:
患者5年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎錯構瘤,2年前發(fā)現(xiàn)右腎靜脈內(nèi)混雜密度影突入下腔,曾行免疫治療2月,6個月前發(fā)現(xiàn)懷孕,定期產(chǎn)檢,門診泌尿科會診考慮妊娠期隨時可能發(fā)生腎錯構瘤破裂出血,現(xiàn)患者為求進一步診治入院。
既往史:
既往體健,自訴青霉素和舒普深皮試陽性。
入院查體:
BP 133/85mmHg,HR 76 bpm,RR 18次/分,腹部膨隆,子宮弛緩好,胎心率143bpm,雙下肢不腫。
輔助檢查:
泌尿系超聲:右腎多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤(AML),相互融合,最大范圍13.6cm,內(nèi)部可見血流信號,IVC內(nèi)可見中等回聲實性占位。長約6.47cm,左腎多發(fā)AML,最大0.45cm.
產(chǎn)科超聲:宮內(nèi)活胎,頭位,胎兒右側腎盂輕度增寬,胎兒臍帶繞頸兩周,宮頸管縮短。
UCG:EF 78%,三尖瓣輕度反流。
臨床診斷:
雙腎錯構瘤 下腔靜脈瘤栓形成 妊娠26+1w
手術前處理:
組織泌尿科、麻醉科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、心外科多學科會診討論決定治療方案,向患者及家屬充分交代風險,簽署知情同意書。
麻醉管理:
患者2018-12-19于全身麻醉下行腹腔鏡右腎根治+下腔靜脈瘤栓取出術,體位為左傾臥位,婦產(chǎn)科醫(yī)生全程跟隨。8:10患者入室后,平臥后右側墊高,常規(guī)吸氧,開放外周靜脈,行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓,連接Flotrac監(jiān)測心輸出量和SVV,監(jiān)測Bis.測BP 143/78mmHg,HR 90bpm,SPO2 98%.8:40慢誘導,舒芬太尼效應室靶控0.5ng/ml,異丙酚效應室靶控1μg/ml,60mg靜推,羅庫溴銨45mg,右美托咪定0.3μg/kg/h持續(xù)泵注,間斷推注苯腎維持血壓,插入7#氣管導管,插管過程順利,全麻誘導平穩(wěn)。監(jiān)測鼻咽溫36.2℃。超聲引導下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,監(jiān)測CVP.行TEE檢查:三尖瓣少量反流,肝靜脈匯入下腔靜脈處、右房內(nèi)未見占位。術前放自體全血400ml.麻醉誘導后,婦產(chǎn)科醫(yī)生再次評估,手摸無宮縮,多普勒超聲監(jiān)測胎心率121bpm.9:40手術開始。行腹膜后腹腔鏡手術,游離術區(qū)臟器和血管。誘導后麻醉維持舒芬太尼效應室濃度0.3-0.5ng/ml,丙泊酚效應室濃度0.6-1.5μg/ml,七氟醚1-3%,右美托咪定0.3μg/kg/h,順式阿曲庫銨6mg/h,泵注去甲腎上腺素、間斷推注苯腎上腺素、適當擴容維持循環(huán)。維持有創(chuàng)動脈血壓>110/60mmHg,HR 60-85bpm,CI 2.5-4,SVV ≤12%,CVP 5-10mmHg.術中超聲進一步探查下腔瘤栓位置。開腹后充分顯露術區(qū)。11:32阻斷下腔靜脈,切開下腔靜脈,取出瘤栓后縫合下腔。期間血壓有下降趨勢,提前加大去甲腎上腺素和苯腎用量,適當加快輸液維持血壓在100/60mmHg以上。阻斷時間8min.11:40開放下腔靜脈,取出右腎、腎上腺、瘤栓。血壓逐漸回升,控制輸液量,減停血管活性藥物。TEE檢查較術前未見明顯變化。動脈血氣較術前未見明顯變化。手術時長150min,麻醉時長240min.術中入量3500ml,尿量600ml,出血500ml.術后手摸宮縮無/10min,監(jiān)測胎心率120bpm.術畢平臥,右側墊高,帶氣管插管轉入ICU.
術后轉歸:
術后3小時拔出氣管插管,術后第2天從ICU轉入產(chǎn)科病房,術后第7天出院,住院期間監(jiān)測子宮弛緩好,胎心率正常。術后3月(妊娠39+2周)入院待產(chǎn),于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下娩出一男活嬰,體重3545g,Apgar 1min 10分,5min 10分。
討論:
1. 妊娠期非產(chǎn)科手術的全身麻醉要點;
2. 妊娠期非產(chǎn)科手術的產(chǎn)科預后;
3. 腎腫瘤合并腔靜脈瘤栓取出術麻醉注意事項。
病例二:左房粘液瘤合并多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤的麻醉
病例主述:北京大學人民醫(yī)院張冉
一般情況:患者女性,38歲,身高167cm,體重68kg.
主訴:體檢發(fā)現(xiàn)左房占位10余天。
現(xiàn)病史:
患者10余天前體檢發(fā)現(xiàn)左房占位。自述既往無胸悶憋氣、無頭暈黑矇等不適癥狀。為進一步診治,收入院。
既往史:乙肝病毒攜帶者10余年。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤10余天:患者10余天前出現(xiàn)間斷頭痛,主要表現(xiàn)為前額及頭頂前部脹痛,每次持續(xù)約10秒,可自行緩解或口服止疼藥緩解,無肢體感覺運動障礙、視物模糊等癥狀。就診于當?shù)蒯t(yī)院,頭顱CT提示顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤。入院后未再出現(xiàn)頭疼等不適癥狀。
入院查體:
血壓95/60mmHg,心率75次/min,雙肺呼吸音清,四肢肌力正常。
輔助檢查:
血常規(guī)、生化、凝血、血氣大致正常。心電圖大致正常。胸片:雙下肺紋理稍增重。超聲心動:左房內(nèi)靠近房間隔可見高回聲光團,大小48*28mm,隨心動周期向左室擺動。二尖瓣前葉雙峰,前后葉逆向運動。三尖瓣見返流束,返流面積約為2.4平方厘米。心包腔未見異常。頭頸部CT:左側大腦前動脈A4段、左側大腦后動脈P2、P3交界段及頂枕葉終末動脈支管腔局限性擴張,以左側大腦前動脈及左側大腦后動脈管腔局限性擴張明顯,病灶可見側枝血管形成,左側大腦前動脈病灶大小約9.7*6.3mm,左側大腦后動脈擴張管徑約7.0mm.
臨床診斷:
1.左房粘液瘤;2.多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤。
麻醉管理:
患者入室后面罩吸氧5L/min,接心電監(jiān)護,誘導前血壓100-120/60-70mmHg,心率60-70次/min.觀察患者雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。告知患者在術后蘇醒時,氣管插管時會有不適感覺,需患者配合、放松,不順利考試于緊張,取得患者理解。開放輸液后,小壺予咪唑安定2mg+舒芬太尼5ug鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,局麻下行橈動脈穿刺置管,測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導予依托咪酯20mg、阿端10mg、舒芬太尼145ug,小劑量分次給藥,氣管插管表面涂抹復方利多卡因乳膏,插管順利。麻醉誘導過程緩慢平穩(wěn),循環(huán)無明顯波動,血壓維持在105-120/50-60mmHg,心率50-60次/min.置入TEE探頭。超聲引導下右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管。監(jiān)測BIS、腦氧飽和度。
手術開始前加深麻醉并予阿端4mg、咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug.術中持續(xù)泵入丙泊酚60-150mg/h,右美托咪定(4ug/ml)5ml/h,吸入七氟醚0.6-1%,根據(jù)手術刺激強度及患者循環(huán)變化情況調整麻醉深度、追加阿端及舒芬太尼。劈胸骨后建立體外循環(huán)前,患者血壓下降,最低降至80/40mmHg,予苯腎50ug iv,患者血壓短暫回升后再次下降。此時CVP約2-4cmH2O,行TEE檢查顯示容量不足,且患者入室后尿量較少,考慮此時血壓低可能與容量不足有關,予快速補液、減少麻醉藥用量并持續(xù)泵注苯腎上腺素0.05ug/kg/min,患者血壓逐漸穩(wěn)定在90-110/40-60mmHg.由于心房黏液瘤患者易發(fā)生肝素抵抗,提前給予肝素并檢測ACT.經(jīng)主動脈及上下靜脈插管建立體外循環(huán),MAP基本維持在60-70mmHg左右。切開右房,經(jīng)卵圓窩上方刺破房間隔,小心剪開房間隔,探查見左房腫物,表面呈膠凍狀,蒂部較小,位于卵圓窩,附著于房間隔左房側,切除腫物蒂部附著房間隔組織,完整取出腫物,腫物不規(guī)整,表面呈黃色膠凍狀,大小約7cmX4cm.注水試驗探查二尖瓣關閉良好。關閉房間隔及右房,復溫。復溫時予多巴胺5ug/kg/min持續(xù)泵注。開放升主動脈后自動復跳,為竇性心律。順利停機,轉機時間41min.停機后予魚精蛋白350mg緩慢泵入。整個體外循環(huán)期間血壓無劇烈波動,約90-125/45-65mmHg.轉機前后觀察患者雙側瞳孔等大等圓。自動復跳后,患者心率較快,約100-120次/min,考慮可能與泵注多巴胺有關,減小多巴胺用量后,心率有所降低,但血壓也隨之降低,且患者停機后尿量較多。予補液,并停止泵注多巴胺,改為泵注苯腎上腺素0.12ug/kg/min,患者血壓基本維持在90-110/50-60mmHg,心率逐漸降低至85次/min左右。為避免手術結束患者轉運過程中因麻醉減淺而造成患者循環(huán)劇烈波動,接近手術結束時,停止吸入七氟醚并減少苯腎上腺素用量至0.08ug/kg/min,并帶丙泊酚持續(xù)泵注轉運回心外監(jiān)護。返回監(jiān)護過床后接心電監(jiān)護,血壓120/70 mmHg,心率85次/min.
麻醉歷時4.5h,手術3h,轉機時間41min.期間血壓基本維持在90-120mmHg.轉機前心率約65次/min,停機后心率偏快,最快約120次/min,調整用藥后心率逐漸降低至85次/min.
術后轉歸:
為避免拔管時嗆咳造成循環(huán)劇烈波動,建議心外科醫(yī)師轉回監(jiān)護后可予芬太尼20ug/h持續(xù)泵注至拔管結束。轉回監(jiān)護后,逐漸停鎮(zhèn)靜藥并降低苯腎上腺素用量。當天下午4點去監(jiān)護隨訪時,正準備給患者拔管,此時已停止泵注苯腎上腺素,僅泵注芬太尼20ug/h,為避嫌刺激患者,拔管前未進行吸痰。順利拔管,期間患者無明顯嗆咳,循環(huán)無距離波動。拔管后檢查患者神志清楚,四肢感覺運動正常,傷口輕度疼痛,無頭疼惡心嘔吐等不適癥狀。
患者術后第一天轉回普通病房,神志清楚,精神可,四肢活動好,訴傷口輕度疼痛,VAS 1-2分,可以忍受,不影響睡眠,未訴其他不適。
討論:
1.左房粘液瘤與顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的手術抉擇
2.合并顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者左房粘液瘤手術的麻醉管理
病例三:口腔頜面外科小兒困難氣道處理病例
病例主述:北京大學口腔醫(yī)院王曉東
一般情況:
患者男性,3歲,體重12kg, 以“右側一二腮弓綜合征”收入院。擬在全身麻醉下行“右側顳下頜關節(jié)重建術+鄰位伴轉移修復術+右側肋骨軟骨切取術”。
現(xiàn)病史:
患者出生時發(fā)現(xiàn)腭部裂開,鼻腔溢奶,腭裂修復后溢奶嗆食癥狀好轉,家長自覺患兒面部隨生長發(fā)育外形不對稱逐漸明顯,我院門診以“第一,第二腮弓綜合征”。
既往史:
2017-3-2,在北京大學口腔醫(yī)院行“腭裂修復術+鄰位瓣轉移修復術”;卵圓孔未閉3.2mm;右側腹股溝斜疝,漏斗胸。專科檢查:綜合征面容:右耳異位于下頰部,畸形無正常耳廓形態(tài)。雙側面型不對稱,左側面部較豐滿,右側頰部凹陷,鼻根寬大,右側顴骨扁平,小下頜。右口角向患側歪斜,開口約2指?;炇覚z查:大致正常
麻醉情況:
【14:50】患兒入手術室后吸入8%七氟烷,氧氣濃度8L/MIN,帶患兒意識消失后,連接心電監(jiān)護以及開放靜脈輸液。此時心率101次/分,血氧100%,血壓121/56mmHg.
【15:01】建立靜脈輸液,氣道表面麻醉(1%丁卡因2ml噴鼻腔及口腔),口鼻腔表面麻醉(1%丁卡因噴鼻及口內(nèi))。吸入七氟烷濃度改為3.5%,氧氣濃度改為2L/MIN.
【15:07】可視喉鏡下行經(jīng)鼻氣管插管,導管選擇4#帶囊,均無法通過聲門(可視喉鏡暴露聲門困難,可見聲門下緣),換3.5#無囊成功(聽雙肺呼吸音正常,且有CO2波形)。插管成功后,吸入3.5%七氟烷+2L/MIN氧氣。
【15:31】消毒,體位擺放時患者CO2波形發(fā)生變化,CO2濃度有50降低到23,且波形發(fā)生變化,患兒此時機械通氣。血氧由100%下降至95%,此時氣道阻力高,達到30cmH2O喉鏡暴露聲門,檢查氣管導管位置。只能加壓給氧,血氧此時維持95%,可觀察到CO2波形。此時再次置入可視喉鏡,可暴露部分聲門,確定氣管插管仍然在氣管中,給予丙泊酚20mg,加深麻醉后,血氧上升至100%,CO2波形正常,手術開始
【17:06】手術結束,等待患者蘇醒拔,除氣管插管。待患者嗆咳后拔除氣管導管。返回麻醉復蘇室。
術后轉歸:
患者術畢后血壓121/68mmHg,心率150次/分,血氧100%.自主呼吸良好,意識恢復,拔除氣管插管后返回麻醉恢復室。
討論:
1、如何判斷小兒困難氣道
2、小兒全身麻醉如何選擇氣管插管型號
3、如遇小兒困難氣道,術中出現(xiàn)脫管或屏氣,如何區(qū)分及處理
4.小兒困難氣道的拔管指征