各位麻醉科醫(yī)師：

2019年北京醫(yī)學會麻醉學分會第三次繼續(xù)教育活動定于5月12日上午9：00-12：00在北京醫(yī)學會二層禮堂舉行。屆時將進行病例討論，本次討論病例由清華系統醫(yī)院提供，歡迎各位參加。

會議主持：

北京華信醫(yī)院 張東亞 教授

北京清華長庚醫(yī)院 張歡 教授

清華大學玉泉醫(yī)院 范婷 教授

北京市垂楊柳醫(yī)院 傅潤喬 教授

會議時間：2019年5月12日9點-12點

會議地點：北京醫(yī)學會二層禮堂

會議地址：東單三條甲七號

繼教信息：本學術活動授予市級I類學分1分（未在北京醫(yī)學會進行繼續(xù)教育學分注冊的卡無效）。

附：病例摘要

病例一 二尖瓣置換術后膽囊切除術麻醉搶救一例

病例主述：北京華信醫(yī)院 賈廣知

一般情況 女，62歲，身高 156cm，體重 41kg.主訴右上腹痛10天。

現病史 10天來腹痛，急診超聲及化驗提示膽囊結石；對癥處理后好轉。12月11日為手術入院。

既往史 風濕性心臟病40余年，2007年行二尖瓣置換術，長年華法林治療，入院后停用，改用低分子肝素。

入院查體 T36.2℃，HR73次/分，RR18次/分，BP114/83mmHg.Murphy征（+）。小下頜，門齒外突，上右1明顯松動。

輔助檢查 凝血：APTT延長42.3（12-18），INR1.39降至0.94（12-20）。ECG：房撲（3-4：1下傳），心室率73次/分。Holter：房顫，心室率平均64次，最快133次/分，最慢37次/分，大于2秒長間歇60次，最長3秒。心臟超聲（12-12）：雙房增大，二尖瓣為機械瓣，人工瓣功能正常，無狹窄及瓣周漏，EF50-55%.主動脈瓣增厚鈣化，輕度狹窄并少-中量返流，三尖瓣中量返流。左房內未見血栓回聲。肺動脈收縮壓40.

術前會診

心外科（12-18）：

1、術前停用華法林，INR低于1.8時予肝素30mg，維持ACT150-200；

2、術后繼續(xù)華法林加肝素；

3、患者未規(guī)律監(jiān)測抗凝，有腦卒中及心臟瓣膜血栓危險，告知風險；

4、三尖瓣中量反流，圍術期注意液體入量。

麻醉科（12-17、20）：

ASA3級，余略。

診斷 膽囊結石，膽囊炎。

擬于手術 LC麻醉方式：全麻

麻醉評估 困難氣道，困難插管，二尖瓣置換機械瓣術后，主、三尖瓣反流，房顫心律，心功能NYHA2-3級。ASA3級。

討論：

1、術前準備是否完善？

2、麻醉風險何在？

3、如何制定預案？

麻醉經過 患者入室緊張，予心電監(jiān)測HR 85 bpm，呼吸18次/分，血壓 140/65 mmHg，血氧 100%（面罩吸氧6 L/min）。8：25 開放外周靜脈通路，左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，測血氣分析正常。麻醉誘導：咪唑安定2mg，舒芬太尼10ug，地米10mg，丙泊酚：50+30 mg ，羅庫溴銨：30mg.置入7.0#氣管導管，深度21cm，平順，氣道壓17.右頸內靜脈穿刺置入7 F雙腔靜脈導管，深度12cm.9：00 突發(fā)血壓從115/70下降至70/45，（PR82），立即經中心靜脈給予苯腎100ug，Ca 2g，效果不佳。測CVP2mmHg，快速補液。9：03 發(fā)現氣道壓升至41cmH2O.聽診雙肺呼吸音，左右對稱；予以吸痰，無痰，患者出現嗆咳，予以羅庫溴銨20mg.9：05 先后苯腎100+200X4，麻黃堿20mg， 血壓波浪形下降至37/27 （PR103），過程中氣道壓降至30.腎上腺素1：10000 推入100ug.9：08 血壓降至29/22（25），波形逐漸低平，PR95，CVP10.

患者預后 搶救成功后，完成膽囊切除術。術后轉ICU對癥治療3天后轉回普外病房。術后7天出院

討論：

1、到底發(fā)生了什么？

2、能否心外按壓？

3、藥物如何選擇？

病例二 一例巨大顱外段頸內動脈動脈瘤患者的麻醉管理

病例主述：北京清華長庚醫(yī)院 郭夢倬

基本情況 患者，女性，59歲，發(fā)現右下頜角搏動性腫塊3年，進行性增大1年。3年前（2015.9）無意間發(fā)現右側下頜角下方腫塊，可移動，質地較硬。行DSA提示右側頸動脈頸段大小約2.5*2.1*3.3cm動脈瘤，建議觀察隨診。1年前患者自覺腫塊進行性增大，伴低頭轉頭等動作可出現一過性黑矇，偶有飲水嗆咳，1月（2019.2）前復查頸部血管超聲提示動脈瘤大小約4.0*3.2*2.9cm.

既往史 高血壓病史8年，間斷服用利血平降壓，血壓未規(guī)律監(jiān)測。

查體 右下頜角下方可觸及搏動性腫塊，咽反射減弱。余心肺腹查體無殊。

輔助檢查 DSA（2019.2.28）：右側頸內動脈起始巨大動脈瘤大小約3.8*2.0*1.5cm，壓迫右側頸動脈后，左側頸內動脈通過前交通動脈向右側代償供血，右側大腦動脈通過后交通向右側頸內動脈代償供血。余化驗檢查未見明顯異常。

診斷 右側顱外段頸內動脈巨大動脈瘤

治療方案 于2019.3.6全麻下行動脈瘤切除+人工血管置換橋接術

麻醉管理 患者入室后常規(guī)監(jiān)護，并記錄患者基礎血壓值及局部腦氧飽和度（rSO2）基線值，建立靜脈通道并行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。充分預供氧后，予以咪達唑侖1mg，2%利多卡因2ml、依托咪酯20 mg、舒芬太尼20ug、順式阿曲庫銨20 mg靜脈序貫誘導，后行喉及氣管內表面麻醉，于UE可視喉鏡引導插入7.0#加強氣管導管。術中以七氟烷持續(xù)吸入，瑞芬太尼、右美托咪定持續(xù)泵注，舒芬太尼、順式阿曲庫銨間斷推注維持麻醉。術中間斷應用尼卡地平控制血壓，阻斷前血壓維持于基礎水平，頸動脈阻斷后血壓維持在基礎值110-120%左右，開放頸動脈后，控制血壓至基礎水平的80%-90%左右，術中維持BIS值在40-60.術中采用TCD、SSEP、rSO2監(jiān)測，阻斷頸總動脈后TCD監(jiān)測血流下降<50%，腦氧飽和度下降<20%，未應用轉流，血管吻合后，經TCD探測CCA、ECA及人工血管ICA，證實吻合通暢，血流良好。手術歷時8.5h.

患者預后 患者術后恢復良好，術后3天可下地活動，無吞咽困難及聲音嘶啞，無新發(fā)神經功能障礙，術后第4天CTA及CTP證實血管通暢，顱內血流灌注明顯增加。

討論

1.手術方式的選擇：

1）動脈瘤切除，ICA遠近端直接端端吻合（缺損太長， 術中證實遠近端游離無法拉近）

2）動脈瘤切除+人工血管置換橋接

3）ECA-RA-MCA高流量搭橋。術中是否需要轉流的依據。

2.各項腦功能及腦電活動監(jiān)測手段分析比較：經顱多普勒（TCD）、腦電雙頻指數（BIS）、腦氧飽和度（rSO2）、感覺誘發(fā)電位（SEPs）等。

3.腦氧飽和度（rSO2）在頸動脈瘤切除術中的應用價值。

4.頸動脈（顱外段）動脈瘤、頸動脈體瘤與頸動脈內膜剝脫手術麻醉管理的異同。

病例三 心功能不全剖宮產病例報告

病例主述： 北京市垂楊柳醫(yī)院 楊旺燕

一般情況 患者，女，31歲，體重 73.5kg，身高 156cm.主因“停經38周，下腹陣發(fā)性墜痛1天”入院。

既往史 既往月經規(guī)律 5/23-27d.LMP 2018-04-04，孕17w始于我院規(guī)律孕檢，孕22w彩超胎兒畸形排查無異常，孕24w OGTT 4.3-10.7-8.6mmol/L診斷為妊娠期糖尿病，自行飲食控制血糖。孕28w因血糖控制差入院，住院期間飲食及運動控制差，尿酮體陽性，患者拒絕胰島素治療出院。G3P0 近半月感冒發(fā)燒咳嗽咳痰，痰為黃色粘痰，未去醫(yī)院治療。2018.12.28入院查體，體溫 36.6S℃，血壓 128/85mmHg，心率 120次/分。

產科查體 宮高34cm，腹圍111cm，可及不規(guī)律宮縮，胎心143次/分；彩超：宮內活單胎，臍帶繞頸三周，估計胎兒3800kg，胎位LOA.

入院檢查 血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能正常。心電圖：竇性心動過速，心率：143次/分。心臟彩超：左心增大，室壁運動幅度普遍減低，二尖瓣中度返流，左室收縮功能減低（EF 41%）。心梗三項未見異常BNP：651pg/ml，D-二聚體定量：285ng/ml

診斷和擬行手術 G3P0，孕38周，臍帶繞頸三周，先兆臨產，妊娠期糖尿病，竇性心動過速心功能不全。產科考慮產婦不規(guī)律宮縮，胎膜已破，胎兒大，臍帶繞頸三周，陰道分娩可能困難；患者心功能不全，心率快，心肌炎？電話通知麻醉科，擬急診行剖宮產術。

麻醉管理 我們選擇氯普魯卡因連續(xù)硬膜外麻醉，術中控制入量及縮宮素的使用，間斷給予少量間羥胺維持血流動力學穩(wěn)定。手術歷時45分鐘，術畢，患者自行挪床返回病房。

患者預后 術后第一天心內科會診懷疑圍產期心肌病，因心功能不全轉入心內科治療，經過抗心衰治療癥狀好轉后，患者于2019.1.3要求出院。

討論：

1、針對此患者，麻醉醫(yī)生如何對接？

2、如何制定麻醉方案？

3、麻醉手術中可能發(fā)生什么問題？