醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)臨床醫(yī)學(xué)檢驗主管技師：《答疑周刊》2015年14期

【問題】多發(fā)性骨髓瘤骨髓象中的異常漿細(xì)胞的核漿發(fā)育失衡是老核幼漿還是老漿幼核？

骨髓象增生活躍或明顯活躍；粒系統(tǒng)和巨核系統(tǒng)正常，以紅系為主，幼紅細(xì)胞增多，紅系中晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小、核染色質(zhì)密、胞質(zhì)少，邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良表現(xiàn)，即所謂的“核老幼漿”現(xiàn)象。見于缺鐵性貧血。

骨髓細(xì)胞特別是紅系增生顯著，粒：紅比率降低，紅系細(xì)胞呈明顯的巨幼細(xì)胞特點：細(xì)胞體積增大，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，疏松分散，形成一種特殊的間隙，胞漿之發(fā)育比胞核成熟，形成“核幼漿老”的現(xiàn)象。見于巨幼細(xì)胞性貧血。

【問題】病因不明的情況下引起的血小板增多癥是原發(fā)性還是繼發(fā)？

原發(fā)性血小板增多癥與繼發(fā)性血小板增多癥的鑒別

【問題】什么可以造成尿液亞硝酸鹽陰性？

亞硝酸鹽采用硝酸鹽還原法。當(dāng)尿液中感染的具有硝酸鹽還原酶的細(xì)菌增加時，如大腸埃希菌，可將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，并可將膜塊中的氨基苯砷酸重氮化而成重氮鹽，以此重氮鹽再與N-萘基乙二胺偶聯(lián)，使膜塊呈現(xiàn)由黃至紅色的變化，顏色的深淺與亞硝酸鹽含量成正比。尿亞硝酸鹽主要用于尿路細(xì)菌感染的快速篩檢。須注意：尿亞硝酸鹽試驗是細(xì)菌感染的指標(biāo)，陽性結(jié)果的產(chǎn)生取決于3個條件：①尿液中的致病菌須含有硝酸鹽還原酶；②體內(nèi)有適量硝酸鹽的存在；③尿液在膀胱內(nèi)有足夠的停留時間（＞4h）且排除藥物等干擾因素。干化學(xué)法亞硝酸鹽診斷大腸埃希菌感染的陽性符合率為80%，但考慮到標(biāo)本放置時間過久、尿液被亞硝酸鹽或偶氮劑污染可呈假陽性結(jié)果的因素，仍須慎重解釋陽性結(jié)果。同時，結(jié)果陰性并不能排除菌尿的可能，尿膽原、維生素C、尿pH大于6、尿量過多，均可致亞硝酸鹽檢測假陰性。

【臨床血液檢驗】

患兒，男，10歲，因患上呼吸道感染，曾服用氯霉素3天。檢查結(jié)果：貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞＜0.1%，骨髓有核細(xì)胞增生減低，見到巨大原始紅細(xì)胞，后經(jīng)用青霉素治療后，骨髓象即恢復(fù)正常，可能診斷為

A.再生障礙性貧血

B.感染性貧血

C.急性造血功能停滯

D.溶血性貧血

E.缺鐵性貧血

【正確答案】C

學(xué)員提問：請問急性造血功能停滯與再障的區(qū)別是什么？

解答：急性造血功能停滯是由多種原因引起的骨髓造血功能急性停滯，又稱急性再生障礙危象，臨床表現(xiàn)為貧血突然加重，并可有不同程度的白細(xì)胞及血小板減少。

急性造血功能停滯初看酷似再障，但它的病因、癥狀以及愈后均與再障不同，應(yīng)仔細(xì)予以鑒別。

急性造血功能停滯起病急驟，約2/3患者有高熱或伴寒戰(zhàn)，可突然發(fā)生蒼白無力，部分患者皮膚有出血點。血象示血色素呈重度減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞消失或顯著減少。白細(xì)胞和血小板可以減少，也可以正常，外周血中可出現(xiàn)幼紅細(xì)胞或幼粒細(xì)胞。骨髓增生程度大多數(shù)為活躍，少數(shù)可減低，但紅系明顯抑制，粒紅比例明顯增大，粒系可有早幼粒比例偏髙、成熟停滯、核畸形、巨幼樣變、核分葉過多,嚴(yán)重感染時胞漿中可出現(xiàn)空泡和中毒顆粒。巨核細(xì)胞數(shù)量減少，可有成熟障礙，多無血小板形成。骨髓中可有巨原紅細(xì)胞出現(xiàn)，它是本病的特征之一。

另外，還有溶血性貧血的患者,在急性溶血過程中也可發(fā)生急性骨髓功能衰竭，表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細(xì)胞降低、貧血急劇加重，最嚴(yán)重的骨髓呈急性造血功能停滯，全血細(xì)胞減少，此時也應(yīng)與再障相鑒別。

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臨床微生物檢驗】

下列哪項不是無菌實驗室所必需的

A.無菌實驗室應(yīng)完全封閉

B.定期進(jìn)行徹底消毒

C.進(jìn)入無菌室應(yīng)著隔離衣

D.不進(jìn)行常見臨床標(biāo)本的分離

E.有超凈工作臺

【正確答案】E

學(xué)員提問：請解釋一下

解答：無菌實驗室是細(xì)菌實驗室內(nèi)用于無菌操作的小室。其內(nèi)部要求更為嚴(yán)格，具體要求有如下幾點：①無菌室應(yīng)完全封閉，人員出入應(yīng)有兩道門，其間應(yīng)隔有緩沖區(qū)；②用前應(yīng)以紫外線消毒30min，定期用乳酸或甲醛熏蒸，徹底消毒；③在無菌室中一般僅限于分裝無菌的培養(yǎng)基及傳染性強的細(xì)菌的接種，不進(jìn)行有菌標(biāo)本的分離及其他操作；④無菌室內(nèi)應(yīng)僅限操作人員進(jìn)入，而且進(jìn)入無菌室應(yīng)著隔離衣和專用鞋，操作時戴口罩，隨時保證室內(nèi)的無菌狀態(tài)；⑤條件有限的實驗室，可用超凈工作臺代替無菌實驗室進(jìn)行相應(yīng)的操作。超凈工作臺應(yīng)選擇垂直氣流通風(fēng)方式。無菌室應(yīng)配備空調(diào)設(shè)備，保證不因室溫而影響工作。因此此題是沒有問題的。

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【臨床免疫檢驗】

發(fā)生Ⅲ型超敏反應(yīng)性疾病的始動環(huán)節(jié)是

A．大分子免疫復(fù)合物沉積在毛細(xì)血管基底膜

B．中等大小免疫復(fù)合物沉積在毛細(xì)血管基底膜

C．小分子免疫復(fù)合物沉積在毛細(xì)血管基底膜

D．補體激活

E．中性粒細(xì)胞浸潤

【正確答案】B

學(xué)員提問：為什么是B呢?

解答：教材原話：

Ⅲ型超敏反應(yīng)是指由可溶性免疫復(fù)合物沉積于局部或全身多處毛細(xì)血管基底膜，通過激活補體，并在血小板、嗜堿性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等的參與下，引起的以充血水腫、局部壞死和中性粒細(xì)胞浸潤為主要特征的炎癥反應(yīng)和組織損傷。

一、Ⅲ型超敏反應(yīng)發(fā)生機制

（一）中等大小可溶性免疫復(fù)合物的形成

血液循環(huán)中的可溶性抗原與相應(yīng)的IgG或IgM類抗體結(jié)合，形成可溶性抗原一抗體復(fù)合物（即免疫復(fù)合物）。而可溶性免疫復(fù)合物大小的形成，主要受其可溶性抗原和抗體的性質(zhì)以及抗原和抗體結(jié)合比例影響。正常狀態(tài)下，免疫復(fù)合物的形成有利于機體通過單核一吞噬細(xì)胞的吞噬將抗原性異物清除。但在某些情況下，可溶性免疫復(fù)合物也可引起疾病。通常大分子可溶性免疫復(fù)合物易被單核-巨噬細(xì)胞吞噬清除；小分子可溶性免疫復(fù)合物容易透過腎小球濾膜隨尿排出體外；而中等大小的可溶性免疫復(fù)合物可沉積于毛細(xì)血管基底膜，引起Ⅲ型超敏反應(yīng)。

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【臨床血液學(xué)檢驗】

患者女性，高熱4天就診，血常規(guī)血紅蛋白60g/L，血小板36×109/L，血涂片原始及幼稚細(xì)胞占82%，該病例最可能的診斷是

A.再生障礙性貧血

B.慢性白血病

C.急性白血病

D.類白血病反應(yīng)

E.溶血性貧血

【正確答案】C

學(xué)員提問：急性白血病的診斷依據(jù)？

急性白血病的主要表現(xiàn)

癥狀為發(fā)病急緩不一。起病隱襲和數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展，或起病急驟。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細(xì)胞浸潤所致。急性白血病的診斷要點如下：

急性白血病的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，其中實驗室檢查對確定診斷具有重要價值。

（1）周圍血象：典型病例顯示貧血、血小板減少、白細(xì)胞質(zhì)和量的變化。①紅細(xì)胞和血紅蛋白，一般為正細(xì)胞、正色素性貧血，血片中易見紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)常減少，少數(shù)正?；蜉p度增加。②白細(xì)胞，白細(xì)胞計數(shù)可增高、正?；驕p少，分類可見原始及幼稚細(xì)胞。③血小板，在疾病早期可正?；蜉p度減少，晚期則明顯減少。除數(shù)量減少外，其功能也發(fā)生改變。

（2）骨髓象：為診斷本病的重要依據(jù)。①骨髓增生大都活躍或極度活躍，少數(shù)增生減低，甚至“干抽”。②各種類型白血病的原始細(xì)胞+早幼（或幼稚）細(xì)胞應(yīng)〉30%，可見白血病裂孔現(xiàn)象。③惡性增生的血細(xì)胞有質(zhì)的異常，如核漿發(fā)育不平衡，退行性變、核畸形，易見核分裂象，粒系可見棒狀小體。④幼紅細(xì)胞明顯減少（紅白血病除外）。⑤巨核細(xì)胞明顯減少或消失。

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