臨床助理醫(yī)師考試考點(diǎn)“急性梗阻性化膿性膽管炎的病因與臨床表現(xiàn)”

2020-09-08 18:21 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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急性梗阻性化膿性膽管炎

一、病因

急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性完全梗阻和化膿性感染的結(jié)果。梗阻的最常見原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。致病菌主要為革蘭陰性細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌）和革蘭陽性菌（糞鏈球菌、腸球菌）；合并厭氧菌感染者常見。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　Reynolds五聯(lián)征。

Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）+休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄）。發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快。

2.體格檢查　體溫常持續(xù)升高達(dá)39——40℃或更高。脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查　白細(xì)胞計數(shù)多＞20×109/L，中性粒細(xì)胞比例升高，胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計數(shù)可低達(dá)（10——20）×109/L；肝、腎功能受損，凝血酶原時間延長，低氧血癥，失水，酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

4.影像學(xué)檢查　因病情危重，床旁B超最為實(shí)用。

三、診斷

結(jié)合臨床典型的五聯(lián)癥表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查可作出診斷。不具備典型五聯(lián)癥者，體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次/分，白細(xì)胞＞20×109/L，血小板降低時，即應(yīng)考慮為AOSC。

四、治療

原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進(jìn)展。

1.非手術(shù)治療　既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前治療應(yīng)控制在6小時內(nèi)。

包括：①維持有效的輸液通道，盡快恢復(fù)血容量，用晶體液加入膠體液聯(lián)合擴(kuò)容；②聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素，應(yīng)先選用針對G-桿菌及厭氧菌的抗生素；③糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，常見為等滲或低滲性缺水及代謝性酸中毒；④對癥治療：降溫、維生素和支持治療；⑤如經(jīng)短時間治療后患者仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮應(yīng)用血管活性藥物以提高血壓、腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)細(xì)胞膜和對抗細(xì)菌毒素，應(yīng)用抑制炎癥反應(yīng)的藥物，吸氧以糾正低氧狀態(tài)；⑥經(jīng)以上治療病情仍未改善，應(yīng)在抗休克的同時緊急行膽道引流治療。

2.手術(shù)治療　首要目的——搶救生命：力求簡單有效——膽總管切開減壓、T管引流。

要注意仔細(xì)探查膽管，充分解除膽管梗阻。膽囊病變多為繼發(fā)，一般不做急癥膽囊切除術(shù)，可留待二期手術(shù)。多發(fā)性肝膿腫是嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時處理。單純膽囊造口術(shù)常難以達(dá)到有效的膽道引流，一般不宜采用。膽管減壓引流首選內(nèi)鏡EST取石和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD），或經(jīng)內(nèi)鏡壺腹括約肌切開取石，如無改善，及時改行開腹手術(shù)。

[經(jīng)典例題1]

急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是

A.擴(kuò)容治療

B.應(yīng)用升壓藥物

C.解除膽道梗阻，通暢引流

D.糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂

E.大量使用有效抗生素

[參考答案] 1.C

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