臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐綜合常見知識點(diǎn)：意識障礙

2020-10-29 15:03 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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意識障礙

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】意識障礙臨床特點(diǎn)

意識障礙的主要表現(xiàn)是對外界刺激、認(rèn)知反應(yīng)程度的差異。這些差異有助于意識障礙水平和腦部病損定位與病因的判斷。

1.覺醒水平變化的意識障礙

（1）嗜睡：持久延長的病理性睡眠和倦睡狀態(tài)。經(jīng)強(qiáng)刺激后能喚醒。醒后可保持短時間的醒覺狀態(tài)，有一定的言語或運(yùn)動反應(yīng)，停止刺激后又入睡。

（2）昏睡：大聲呼喚或施以強(qiáng)疼痛刺激可以喚醒，覺醒反應(yīng)不完全。此時意識模糊、反應(yīng)遲鈍，且很快又進(jìn)入病理性的昏睡。昏睡時各種隨意運(yùn)動消失，但反射無明顯改變。

（3）昏迷：意識完全喪失，不能被言語呼喚、疼痛刺激所喚醒，隨意運(yùn)動喪失，許多反射活動（瞳孔對光反射、角膜反射、腱反射、咳嗽反射等）的存在與否判別昏迷深淺程度。按昏迷程度不同，有淺昏迷、中昏迷、深昏迷之分。

2.以意識內(nèi)容障礙的意識障礙

（1）意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退、情感反應(yīng)淡漠、定向力障礙、活動減少、語言斷續(xù)、對外界刺激反應(yīng)遲鈍。

（2）譫妄狀態(tài)：意識嚴(yán)重模糊、定向力和注意力喪失，不能與外界正常接觸。常伴有錯覺、幻覺、妄想和語無倫次。精神運(yùn)動興奮癥狀突觸，煩躁不安，活動增多，對所有刺激反應(yīng)增強(qiáng)且不正確。

（3）無動性緘默癥：患者仍能注視周圍環(huán)境及人物，但不能活動或言語，貌似清醒，故又名醒狀昏迷。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識狀態(tài)。大小便失禁，尚能吞咽，無錐體束征出現(xiàn)。

（4）去大腦皮質(zhì)綜合征：患者能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或物品而轉(zhuǎn)動，貌似清醒。對外界刺激無反應(yīng)。有強(qiáng)握、吸吮、咳嗽等反射，無意識的吞咽活動。上肢屈曲，下肢伸直，四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽性。此稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直。去大腦強(qiáng)直與去皮質(zhì)強(qiáng)直相似，但四肢均為伸直狀態(tài)的強(qiáng)直。

（5）植物狀態(tài)：是指患者對自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。

【進(jìn)階攻略】

意識障礙最常見的原因?yàn)轱B腦疾病，還見于各種原因；意識障礙的臨床表現(xiàn)有嗜睡、昏睡、昏迷、意識模糊、譫妄狀態(tài)、無動性緘默癥、去大腦皮質(zhì)綜合征、植物狀態(tài)。其主要鑒別點(diǎn)需要牢記，常考核A1型題。思維程序：

1.根據(jù)有無病理體征對昏迷病人進(jìn)行初步鑒別；

2.根據(jù)神經(jīng)體征的改變鑒別病變發(fā)生的部位；

3.根據(jù)意識障礙的伴隨癥狀或體征初步進(jìn)行病因診斷；

4.根據(jù)病史對意識障礙進(jìn)行鑒別診斷；

5.如何處理：

（1）迅速查明病因，對因治療。

（2）病因一時未明者應(yīng)行病機(jī)或?qū)ΠY治療。

【易錯易混辨析】

重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚保存呼吁書之能應(yīng)或呼之能睜眼這種最低限度的合作。