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詳情門(mén)靜脈高壓癥急診手術(shù)適應(yīng)證——臨床助理醫(yī)師考試,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第八章 門(mén)靜脈高壓癥
一、病因和發(fā)病機(jī)制
交通支擴(kuò)張——門(mén)靜脈的交通支“4”(TANG)
①胃底-食道下段交通支;②直腸下端-肛管交通支;③前腹壁交通支;④腹膜后交通支。
其中——食管下段、胃底靜脈曲張:最具臨床意義。此處?kù)o脈壓力差最大;患者胃酸反流可腐蝕食管下段黏膜。
堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械損傷,以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹內(nèi)壓增高,可能導(dǎo)致曲張靜脈破裂,引發(fā)致命性大出血。
二、治療
針對(duì)頑固性腹水,內(nèi)科治療無(wú)效,可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。
針對(duì)嚴(yán)重脾大,合并明顯脾功能亢進(jìn);
最多見(jiàn)于晚期血吸蟲(chóng)病或脾靜脈栓塞的患者——單純脾切除術(shù)。
針對(duì)食道胃底靜脈破裂出血——重點(diǎn)。
【針對(duì)食道胃底靜脈破裂出血】
1.非手術(shù)治療
(1)補(bǔ)充血容量。
(2)藥物:急性出血首選血管收縮藥——生長(zhǎng)抑素、血管加壓素、垂體后葉素。
(3)三腔管壓迫止血
1)用于:藥物或內(nèi)鏡治療無(wú)效或無(wú)條件及時(shí)行內(nèi)鏡治療者。可使80%的食管胃底曲張靜脈出血得到控制。
2)放置三腔管的3點(diǎn)注意:
①一般放置24小時(shí),如出血停止應(yīng)先排空食管氣囊,后排空胃氣囊;②放置時(shí)間:不超過(guò)3~5天,否則會(huì)引發(fā)食管或胃底的潰爛、壞死等;③每隔12~24小時(shí),應(yīng)將氣囊放空10~20分鐘。
(4)內(nèi)鏡
1)內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù):更簡(jiǎn)單和安全,目前已公認(rèn)為控制急性出血的首選方法。
2)胃底靜脈曲張:組織膠注射。
3)硬化劑注射:并發(fā)癥為食管潰瘍、狹窄或穿孔。
(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù):不足——支撐管進(jìn)行性狹窄;并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病。
2.手術(shù) 目的:預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。
急診手術(shù)適應(yīng)證:①以往有大出血病史,或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛,出血量大,或經(jīng)短期積極止血治療無(wú)效者;②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血,或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。
(1)門(mén)體分流術(shù):非選擇性、選擇性。
①非選擇性門(mén)體分流術(shù):將門(mén)靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈。
優(yōu)點(diǎn):止血效果好;缺點(diǎn):肝性腦病發(fā)生率高(30%~50%)。
②選擇性門(mén)體分流術(shù):遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)。
優(yōu)點(diǎn)a:可降低食管胃底曲張靜脈的壓力。
優(yōu)點(diǎn)b:同時(shí)保存門(mén)靜脈的入肝血流,肝性腦病的發(fā)生率低(相對(duì)而言)。
不足:大量腹水及脾靜脈口徑較小的患者不適用。
(2)斷流手術(shù):脾切除+阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流。脾切除+賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)——最為常用。
優(yōu)點(diǎn)a:操作較簡(jiǎn)單,對(duì)患者打擊較小,能達(dá)到止血目的。
優(yōu)點(diǎn)b:能維持入肝血流,對(duì)肝功能影響較小,并發(fā)癥(肝腦)發(fā)生率及手術(shù)死亡率較低;術(shù)后生存質(zhì)量高。
急診手術(shù)首選——止血+減輕肝腦——一箭雙雕!
3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù) 對(duì)于有食管胃底靜脈曲張、但沒(méi)有出血的患者,特別是沒(méi)有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù),重點(diǎn):內(nèi)科護(hù)肝。
【經(jīng)典例題1】
在我國(guó),門(mén)靜脈高壓癥主要原因是
A.門(mén)靜脈主干先天性畸形B.肝硬化
C.肝段下腔靜脈阻塞D.肝靜脈血栓形成、狹窄
E.各種原因致脾靜脈血流量過(guò)大
【經(jīng)典例題2】
在門(mén)靜脈與腔靜脈的交通支中,最主要的是
A.胃底、食管下段交通支B.直腸下段、肛管交通支
C.前腹壁交通支D.腹膜后交通支
E.肝被膜交通支
【經(jīng)典例題3】
腹壁靜脈曲張患者,查體發(fā)現(xiàn)臍以上血流方向由下至上,臍以下血流由上至下。患者應(yīng)考慮為
A.上腔靜脈阻塞B.下腔靜脈阻塞
C.門(mén)靜脈高壓或門(mén)靜脈阻塞D.髂內(nèi)靜脈阻塞
E.髂外靜脈阻塞
【經(jīng)典例題4】
門(mén)脈高壓癥手術(shù)治療的主要目的是
A.止血或防止出血B.消除腹水
C.消除脾亢D.根除肝損害
E.改善消化功能
【經(jīng)典例題5】
女性,53歲。乙型肝炎病史30余年。2h前進(jìn)食燒餅后突然出現(xiàn)嘔血,量約800ml,查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。如果該病人需要接受急診手術(shù),最佳手術(shù)方式是
A.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)B.非選擇性門(mén)體分流術(shù)
C.選擇性門(mén)體分流術(shù)D.脾切除+賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)
E.肝移植
[參考答案]1.B;2.A;3.C;4.A;5.D
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