問題索引：

一、【問題】簡述高血壓急癥的臨床表現(xiàn)和處理。

二、【問題】簡述繼發(fā)性高血壓常見疾病。

三、【問題】簡述二尖瓣狹窄的臨床癥狀、體征。

四、【問題】簡述二尖瓣狹窄的治療。

具體解答：

一、【問題】簡述高血壓急癥的臨床表現(xiàn)和處理。

【解答】

（一）臨床表現(xiàn) 高血壓急癥是指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆性損害。高血壓急癥可以發(fā)生在高血壓患者，表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊等癥狀，血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴有舒張壓升高。發(fā)作時間短暫，控制血壓后病情很快好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。

（二）處理

1.治療原則

（1）及時降低血壓：選擇適宜有效降壓藥物，靜脈滴注給藥，同時監(jiān)測血壓。

（2）控制性降壓：即開始的24小時內(nèi)將血壓降低20%?25%，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。

（3）合理選擇降壓藥物：要求起效迅速，短時間內(nèi)達到最大作用；作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快；不良反應(yīng)較小。另外，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。

（4）避免使用的藥物：利血平肌內(nèi)注射的降壓作用起效較慢，短時間內(nèi)反復(fù)注射可導(dǎo)致難以預(yù)測的蓄積效應(yīng)，發(fā)生嚴重低血壓，引起明顯嗜睡反應(yīng)。治療開始時也不宜使用強力的利尿藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過重。

2.降壓藥選擇與應(yīng)用

（1）硝普鈉：能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、后負荷。開始時以10μg/min靜滴，一般臨床常用最大劑量為200μg/min。

（2）硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。開始時以每分鐘5?lOμg/min 速率靜滴，然后每5?10分鐘增加滴注速率至每分鐘100?200μg/min。

（3）尼卡地平：開始時從0.5μg/（kg·min）靜脈滴注，逐步增加劑量到10μg/（kg·min）。

（4）拉貝洛爾：開始時緩慢靜脈注射20?lOOmg，以0.5?2mg/min速率靜脈滴注，總劑量不超過300mg。

二、【問題】簡述繼發(fā)性高血壓常見疾病。

【解答】

1.腎實質(zhì)性高血壓 包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓。使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案中應(yīng)包括ACEI或ARB，有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。

2.腎血管性高血壓 腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥 本癥是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床上以長期高血壓伴低血鉀為特征，少數(shù)患者血鉀正常。

4.嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位嗜鉻組織，腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺。

5.皮質(zhì)醇增多癥 主要是由于促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。

6.主動脈縮窄 主動脈縮窄多數(shù)為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動脈炎所致。

三、【問題】簡述二尖瓣狹窄的臨床癥狀、體征。

【解答】

（一）臨床癥狀 在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜1.5cm2）時有臨床癥狀。

1.呼吸困難 為最常見的早期癥狀。常以運動、精神緊張、感染、妊娠或心房顫動為誘因，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至端坐呼吸。

2.咯血 ①大咯血，通常見于嚴重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀；②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰或帶血絲痰；③急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰；④肺梗死伴咯血為本癥晚期伴慢性心力衰竭時的并發(fā)癥。

3.咳嗽 多在夜間或勞動后出現(xiàn)，可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。

4.聲嘶 較少見，由于擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

（二）體征 重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”。

1.二尖瓣狹窄的心臟體征 ①視診心尖搏動正常或不明顯；②心尖區(qū)可聞第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失；③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。?？捎|及舒張期震顫。竇性心律時，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，使雜音此時增強，心房顫動時，不再有雜音的舒張晚期增強。

2.肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征 右心室擴大時可見心前區(qū)心尖搏動彌散，肺動脈高壓時P2亢進或伴分裂。當肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張早期吹風樣雜音，稱Graham-Steel雜音。右心室擴大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強。

四、【問題】簡述二尖瓣狹窄的治療。

（一）一般治療

1.有風濕活動者應(yīng)給予抗風濕治療。特別重要的是預(yù)防風濕熱復(fù)發(fā)。

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

3.無癥狀者避免劇烈體力活動，定期（6～12個月）復(fù)查。

4.呼吸困難者應(yīng)減少體力活動，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。

（二）并發(fā)癥的處理

1.大量咯血 應(yīng)取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。

2.急性肺水腫 處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。但應(yīng)注意：①避免使用以擴張小動脈為主、減輕心臟后負荷的血管擴張藥物，應(yīng)選用擴張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物；②正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射毛花苷C。

3.心房顫動 治療目的為控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。

（1）急性發(fā)作伴快速心室率，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可先靜脈注射毛花苷C，聯(lián)合經(jīng)靜脈使用β受體拮抗劑、地爾硫?、維拉帕米；血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律，如復(fù)律失敗，應(yīng)盡快用藥減慢心室率。

（2）慢性心房顫動：①如心房顫動病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。②如患者不宜復(fù)律、或復(fù)律失敗、或復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快，則可口服β受體拮抗劑。③如無禁忌證，應(yīng)長期服用華法林，預(yù)防血栓栓塞。

4.預(yù)防栓塞若無禁忌，無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，均應(yīng)長期口服華法林抗凝，達到2.5～3.0的國際標準化比值（INR），以預(yù)防血栓形成及栓塞時間發(fā)生。

（三）手術(shù)治療

當二尖瓣口有效面積＜1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進行性加重時，應(yīng)用介入或手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄。如肺動脈高壓明顯，即使癥狀輕，也應(yīng)及早干預(yù)。

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

2.二尖瓣分離術(shù) 有閉式和直視式兩種。

3.人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為：①嚴重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者；②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。

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