問題索引：

一、【問題】簡述心房顫動的臨床表現(xiàn)和處理。

二、【問題】簡述陣發(fā)性室上性心動過速的臨床表現(xiàn)和處理。

三、【問題】簡述室性期前收縮的心電圖表現(xiàn)及治療。

四、【問題】簡述室性心動過速的治療。

具體解答：

一、【問題】簡述心房顫動的臨床表現(xiàn)和處理。

【解答】

1.臨床表現(xiàn) 癥狀與心室率的快慢有關(guān)。慢心室率的房顫，除感活動能力下降外可無其他癥狀，快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動受限。心室率＞150次/min時，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫患者有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險（發(fā)生腦栓塞的幾率比無房顫者高6～7倍），尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。體檢特點：第一心音強弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀。心電圖檢查：①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率350～600次/min；②心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導正常者，心室率通常在100～160次/min，藥物（兒茶酚胺類等）、運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進等均可縮短房室結(jié)不應期，使心室率加速；③QRS波群形態(tài)通常正常，當心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導，QRS波群增寬變形。

2.治療 應積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應處理。

（1）抗凝治療：房顫栓塞發(fā)生率高。對合并瓣膜病患者，需應用華法林抗凝。對非瓣膜病患者，需使用CHADS2評分法進行危險分層。評分≥2分者，應接受華法林抗凝治療。評分=1分者，可考慮華法林或者阿司匹林腸溶片（100～300mg/d）治療。

（2）轉(zhuǎn)復并維持竇性心律：包括藥物轉(zhuǎn)復、電轉(zhuǎn)復及導管消融治療。藥物復律無效時，可改用電復律。

（3）控制心室率：持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時注意血栓栓塞的預防，預后與經(jīng)復律后維持竇性心律者并無顯著差異，并且簡便易行，尤其適合老年患者。藥物可選用β受體拮抗劑、鈣通道阻斷劑或地高辛。

二、【問題】簡述陣發(fā)性室上性心動過速的臨床表現(xiàn)和處理。

【解答】

1.臨床表現(xiàn) 發(fā)作呈突然開始與突然終止，持續(xù)時間長短不一。患者感心悸、煩躁、頭暈，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭甚至休克等。心電圖檢查表現(xiàn)為：①心率150～250次/min，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導或原有束支傳導阻滯時，QRS波群形態(tài)異常；③P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持固定關(guān)系；④起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。

2.治療

急性發(fā)作期 應根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對心動過速的耐受程度作出適當處理。

（1）刺激迷走神經(jīng)方法：頸動脈按摩、Valsalva動作、誘導惡心等。

（2）藥物治療：腺苷靜脈注射（首選）、維拉帕米靜脈注射（心力衰竭、低血壓、寬QRS波者慎用）、洋地黃類靜脈注射（心力衰竭者首選）、普羅帕酮靜脈注射、短效β受體拮抗劑（艾司洛爾）等。其他如胺碘酮、索他洛爾等也可選用。

（3）直流電復律：急性發(fā)作經(jīng)藥物治療無效者，出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心力衰竭者應采用電復律。

（4）射頻消融術(shù)：反復發(fā)作且藥物難以控制者，應優(yōu)先考慮。

三、【問題】簡述室性期前收縮的心電圖表現(xiàn)及治療。

【解答】

1.心電圖檢查 提前發(fā)生的QRS波群，時限通常超過0.12秒、寬大畸形，ST段與T 波的方向與QRS主波方向相反。其后有完全代償間歇。室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮；三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮稱成對室性期前收縮。連續(xù)三個或以上室性期前收縮稱室性心動過速。同一導聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。

2.治療

（1）無器質(zhì)性心臟病 無明顯癥狀，不必治療。癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用β受體拮抗劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體拮抗劑。（2）急性心肌缺血 急性心肌梗死發(fā)病開始24小時內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動的發(fā)生率。開展冠心病加強監(jiān)護病房處理急性心肌梗死及開展溶栓或直接經(jīng)皮介入干預，早期開通梗死相關(guān)血管。急性心肌梗死發(fā)生竇性心動過速與室性期前收縮，早期應用β受體拮抗劑可能減少心室顫動的危險。急性肺水腫或嚴重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應針對改善血流動力學障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂。

（3）慢性心臟病變 心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。應當避免應用Ⅰ類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β受體拮抗劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。

四、【問題】簡述室性心動過速的治療。

【解答】

一般遵循的原則是：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應首先給以針對性治療；無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動力學影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，應給予治療。

1.終止室速發(fā)作 無顯著血流動力學障礙，首先給予靜脈注射利多卡因，普羅帕酮亦有效，其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應迅速施行電復律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，應給予藥物治療。持續(xù)性室速者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導管至右室，應用超速起搏終止心動過速。

2.預防復發(fā) 積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮，應選擇其潛在毒副反應較少者。例如，普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。QT間期延長的患者優(yōu)先選用IB類藥物如美西律，β受體拮抗劑也可考慮。維拉帕米對大多數(shù)室速的預防無效。抗心律失常藥物可與埋藏式心室起搏裝置合用，治療復發(fā)性室性心動過速。植入式心臟復律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應用于選擇性病例。對于無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速導管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。

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