問題索引：

一、【問題】惡心嘔吐的發(fā)生機制。

二、【問題】惡心嘔吐常見病因和臨床特點。

三、【問題】惡心嘔吐的伴隨癥狀及診斷意義。

四、【問題】腹痛的常見病因及發(fā)生機制。

五、【問題】腹痛的臨床表現(xiàn)。

六、【問題】腹痛的診斷方法和步驟。

具體解答：

一、【問題】惡心嘔吐的發(fā)生機制。

【解答】

嘔吐中樞位于延髓外側網(wǎng)狀結構的背部，分別接受來自3個方面的信號，引起嘔吐動作。這些信號分別是：

1.咽部、消化道、心臟、睪丸等器官的傳入沖動。

2.大腦皮質、腦干、迷路系統(tǒng)及小腦傳出的信號。

3.位于延髓第四腦室的底面的化學感受器觸發(fā)帶，在血腦屏障外側感受循環(huán)中的外源性化學物質或藥物（如嗎啡、洋地黃等）及內(nèi)生代謝產(chǎn)物（如感染、酮癥、尿毒癥等）的刺激，由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞引起嘔吐。

二、【問題】惡心嘔吐常見病因和臨床特點。

【解答】

（一）中樞性嘔吐

1.顱壓增高 腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生嘔吐。嘔吐呈噴射性且相當嚴重。不伴惡心，但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關。亦可伴有不同程度的意識障礙。

2.化學感受器觸發(fā)區(qū)受刺激 這種嘔吐常伴明顯惡心。見代謝障礙如酮癥酸中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產(chǎn)生惡心、嘔吐。

3.腦血管功能障礙 如偏頭痛可發(fā)生嚴重的惡心、嘔吐。

4.神經(jīng)性嘔吐 其特點為病程較久，多見青年女性，反復發(fā)作，飯后發(fā)生多次小量嘔吐，嘔吐物為食物，常不伴惡心，嘔吐不費力，多有神經(jīng)精神癥狀，嘔吐發(fā)生或加重與精神及情緒因素有關。體重無明顯的改變。

（二）反射性嘔吐

1.腹部器官疾病

（1）胃及十二指腸疾病：急性胃炎可引起明顯惡心、嘔吐，同時有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，嘔吐不重。幽門梗阻時，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有膽汁。

（2）腸道疾?。杭毙阅c炎、急性闌尾炎，可引起輕度惡心、嘔吐。急性闌尾炎最早期的癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴重惡心、嘔吐，若梗阻部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，嘔吐物量小可有糞臭。

（3）膽道疾病：急、慢性膽囊炎，膽石癥，可引起惡心、嘔吐，不嚴重。有明顯右上腹痛，可發(fā)生黃疸及發(fā)熱。

（4）肝臟疾?。焊窝?、肝硬化，惡心、嘔吐為頑固性癥狀，可伴黃疸。

（5）胰腺疾病：急性胰腺炎時，可發(fā)生嚴重惡心、嘔吐、上腹痛?？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象。

（6）腹膜疾?。杭毙愿鼓ぱ讜r，可出現(xiàn)較重惡心、嘔吐、嚴重全腹痛。

（7）尿路結石：腎絞痛發(fā)作時，可有惡心、嘔吐。

（8）婦科疾?。簩m外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。

2.胸部器官疾病 如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡心、嘔吐，且有時較頑固。

3.頭部器官疾病 如閉角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。

（三）前庭功能障礙性嘔吐

常見于梅尼埃病、迷路炎、暈車、暈船等，多伴眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性。小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不全若累及前庭神經(jīng)核時，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。

三、【問題】惡心嘔吐的伴隨癥狀及診斷意義。

【解答】

1.伴腹瀉 多見急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。

2.嘔吐大量隔夜食物，且常在夜間發(fā)生，提示幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯。

3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻。

4.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸 應考慮膽囊炎或膽石癥。

5.嘔吐后上腹痛緩解 常見于潰瘍病。

6.伴頭痛及噴射性嘔吐 常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。

7.伴眩暈、眼球震顫 見于前庭器官疾病。

8.正應用某些藥物如抗菌與抗癌藥物等，嘔吐可能與藥物副作用有關。

9.已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者應注意早孕。

10.有腎功能不全、糖尿病、電解質紊亂、重癥甲亢等病史，嘔吐伴明顯惡心者，應考慮尿毒癥、酮癥酸中毒、低鈉、低氯、甲亢危象。

四、【問題】腹痛的常見病因及發(fā)生機制。

【解答】                                  

（一）常見病因

1.急性腹痛

（1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。

（2）空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石等。

（3）臟器扭轉或破裂：腸扭轉、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉、卵巢囊腫蒂扭轉、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

（4）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、腹主動脈瘤及門靜脈血栓形成等。

（6）腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。

（7）胸腔疾?。悍窝?、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結核。

（8）全身性疾?。焊剐瓦^敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

2.慢性腹痛

（1）腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、Crohn病等。

（2）消化道運動障礙：功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運動功能障礙等。

（3）胃、十二指腸潰瘍。

（4）腹腔臟器扭轉或梗阻：慢性胃扭轉、慢性腸扭轉、慢性腸梗阻。

（5）臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

（6）中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。

（7）腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多。

（二）發(fā)生機制

腹痛的機制可分為3種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

1.內(nèi)臟性腹痛 疼痛特點為：①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

2.軀體性腹痛 特點是：①定位準確，可在腹部一側；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

3.牽涉痛 特點是：①定位明確；②疼痛劇烈；③有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。

五、【問題】腹痛的臨床表現(xiàn)。

【解答】

（一）腹痛的部位 上腹部或劍突下疼痛多為食管、胃、十二指腸、膽系和胰腺疾病。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。闌尾炎典型腹痛開始是彌散的，位于上腹部或臍部，腹痛逐漸加重，經(jīng)數(shù)小時后疼痛局限于右下腹，右下腹有固定壓痛點（McBurney點）。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。下腹部疼痛常由結腸病變及盆腔疾病導致。廣泛性腹痛為腹膜病變，如結核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜廣泛轉移或腹膜粘連。不定位腹痛可見血卟啉病、腹型癲癇、鉛中毒、腹型過敏性紫癜，也可見結締組織病。

（二）腹痛的性質 絞痛見空腔臟器的梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。持續(xù)性腹痛多見腹腔內(nèi)臟器的炎癥，如膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。消化性潰瘍病，多有典型的腹痛表現(xiàn)，即慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛。合并幽門梗阻者為脹痛，在嘔吐后緩解。突然發(fā)生的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸穿孔。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛并有腹壁肌緊張或板樣腹，提示急性彌漫性腹膜炎。慢性肝炎與充血性肝大多為脹痛。結腸病變疼痛常在便后減輕，而小腸則否。直腸病變常伴里急后重。

（三）腹痛與體位的關系 痛時輾轉不安，喜按，如膽道蛔蟲癥。痛時體位固定，不敢活動，拒按，如急性腹膜炎。左側臥位使胃黏膜脫垂病人疼痛減輕。膝胸或俯臥位時使十二指腸淤積癥疼痛及嘔吐癥狀緩解。反流性食管炎病人在軀體前屈時劍突下燒灼痛明顯而直立位時可減輕。

（四）誘發(fā)因素 膽囊炎或膽結石發(fā)作前常伴進食油膩食物。急性胰腺炎常有酗酒或暴飲暴食史。腹部受外部暴力作用和工作時用力過猛導致的突發(fā)劇烈腹痛并伴休克者，可能是肝、脾破裂。

六、【問題】腹痛的診斷方法和步驟。

【解答】

（一）伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 見于腹腔臟器炎癥、膿腫、結締組織病、惡性腫瘤等。

2.伴黃疸 見于肝膽疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黃疸等。

3.伴休克 有腹腔空腔臟器破裂，實性臟器破裂，嚴重炎癥，急性腹內(nèi)器官絞窄，以及腹外臟器病變，如心肌梗死、肺炎等。

4.伴嘔吐、反酸 提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣提示胃十二指腸潰瘍或胃炎。

5.伴腹瀉 提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

6.伴血尿 可能為泌尿系疾病，如泌尿系結石。

（二）化驗檢查 血液常規(guī)檢查可反映有無感染、貧血或脾功能亢進等。糞便檢查可了解有無紅、白細胞及寄生蟲卵。消化道隱性出血可通過糞便隱血試驗以明確。血清、尿液以及胸腹腔積液淀粉酶測定可幫助診斷急性胰腺炎。十二指腸引流檢查對于感染性膽道疾病的診斷有一定價值。幽門螺桿菌常用胃黏膜活檢標本做尿素酶試驗、培養(yǎng)、組織學檢查、涂片染色以及13C-呼氣試驗、血清抗體測定等。

（三）X線檢查 腹部平片對于判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體，鈣化的結石或組織，以及腸曲內(nèi)氣體和液體有意義。X線鋇劑檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、靜脈曲張、結構畸形及運動異常。疑有腸梗阻、胃腸道穿孔或2周內(nèi)有大量出血時不宜做此檢查。CT對肝臟、胰腺等實質性臟器的占位性病變?nèi)缒[瘤、囊腫、膿腫以及彌漫性病變?nèi)缰靖?、肝硬化、胰腺炎等有較高的診斷價值。

（四）超聲顯像 可顯示肝、脾、膽囊、胰腺的大小和輪廓等，對肝癌和肝膿腫、胰腺癌、膽道結石等有較大診斷價值，對了解有無腹腔積液及腹腔內(nèi)實質性腫塊的定位、大小、性質也有一定價值。并可引導各種經(jīng)皮肝、脾穿刺。

（五）內(nèi)鏡檢查 可直接觀察消化道內(nèi)腔各類病變，并可取活組織做病理檢查，是最可靠的診斷方法。上消化道內(nèi)鏡可檢出食管、胃、十二指腸的腫瘤、潰瘍、炎癥及血管病變。纖維結腸鏡可深達回盲部，檢出結腸病變。懷疑小腸病變，可行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查。

（六）放射性核素檢查 肝膽系統(tǒng)動靜態(tài)顯像，可對肝內(nèi)占位性病變進行定位和定性的診斷，并可評價肝功能，了解膽道通暢情況，對診斷急性膽囊炎和鑒別阻塞性黃疸有較大價值。還可進行胃腸道功能的檢查。

（七）磁共振顯像（MRI） 用于肝、胰腺、脾等實質性臟器疾病的診斷。

（八）臟器功能檢查及胃腸動力功能檢查 臨床常用五肽胃泌素作為刺激劑進行胃液分析測定壁細胞的泌酸功能，對消化性潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征的診斷和治療有重要意義。

內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第4期（word版下載）

〖醫(yī)學教育網(wǎng)版權所有，轉載務必注明出處，違者將追究法律責任〗