問題索引：

一、【問題】簡述消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。

二、【問題】簡述肝硬化門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。

三、【問題】診斷急性胰腺炎的重要標(biāo)志物。

四、【問題】簡述急性胰腺炎的局部并發(fā)癥和處理。

五、【問題】簡述上消化道出血的臨床表現(xiàn)。

具體解答：

一、【問題】簡述消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。

【解答】

1.臨床表現(xiàn) 典型的消化性潰瘍腹痛有如下臨床特點(diǎn)：①慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，短者數(shù)周、長者數(shù)年；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)；③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2～4小時(shí)或（及）午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，腹痛性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。

2.并發(fā)癥 ①出血：是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因。②穿孔：潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。發(fā)生穿孔后胃腸的內(nèi)容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。③幽門梗阻：主要是由DU或幽門管潰瘍引起。幽門梗阻臨床表現(xiàn)為：餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以改善，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。體檢可見胃型和胃蠕動(dòng)波，清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水聲。④癌變：胃潰瘍可發(fā)生癌變，十二指腸潰瘍則否。胃潰瘍癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。

二、【問題】簡述肝硬化門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。

【解答】

門靜脈高壓常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大，脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，是肝硬化的主要死因之一。（1）腹腔積液：是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)時(shí)常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、狀如蛙腹，甚至促進(jìn)臍疝等腹疝形成。腹腔積液形成的機(jī)制涉及①門靜脈高壓；②有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活；③低白蛋白血癥；④肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多；⑤肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹腔積液形成。（2）門-腔側(cè)支循環(huán)開放：①食管胃底靜脈曲張；②腹壁靜脈曲張；③痔靜脈擴(kuò)張；④腹膜后吻合支曲張；⑤脾腎分流；（3）脾功能亢進(jìn)及脾大。

三、【問題】診斷急性胰腺炎的重要標(biāo)志物。

【解答】

1.淀粉酶 急性胰腺炎時(shí)，血清淀粉酶于起病后2～12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3～5天。由于唾液腺也可產(chǎn)生淀粉酶，當(dāng)患者無急腹癥而有血淀粉酶升高時(shí)，應(yīng)考慮其來源于唾液腺。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊腫中的淀粉酶常明顯升高。

2.脂肪酶 血清脂肪酶于起病后24～72小時(shí)開始升高，持續(xù)7～10天，其敏感性和特異性均略優(yōu)于血淀粉酶。

膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時(shí)，上述兩種胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值的2倍，故兩種胰酶超過正常值3倍才可診斷急性胰腺炎。此外，血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關(guān)聯(lián)，部分患者的兩種胰酶可不升高。

四、【問題】簡述急性胰腺炎的局部并發(fā)癥和處理。

【解答】

1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 通常發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后，少部分患者可在發(fā)病后1周即出現(xiàn)明顯的感染表現(xiàn)。繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)有：①體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞1.6×109/L。②腹膜炎體征明顯，腹膜刺激征范圍超過腹部兩個(gè)象限。③高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時(shí)，可在CT引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查細(xì)菌或培養(yǎng)，若為陽性則有診斷價(jià)值。在充分抗生素治療后，若膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，應(yīng)施行壞死組織清除和引流手術(shù)。

2.腹腔間隔室綜合征 即急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆，腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能不全。

3.胰腺假性囊腫 直徑＜4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。直徑＞6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機(jī)會(huì)較小，在觀察6～8周后，若無縮小和吸收的趨勢，需要引流。

五、【問題】簡述上消化道出血的臨床表現(xiàn)。

【解答】

1.嘔血與黑糞 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣；如出血量大，未與胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。

3.貧血和血象變化 急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血?jiǎng)t呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。

4.發(fā)熱 消化道大量出血后，部分患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。引起發(fā)熱原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。

5.氮質(zhì)血癥 由子大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。

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