問題索引：

一、【問題】腹水的常見病因。

二、【問題】腹水的發(fā)生機制。

三、【問題】腹水的診斷方法、步驟。

四、【問題】腹水常見疾病的鑒別診斷。

具體解答：

一、【問題】腹水的常見病因。

【解答】

1.心血管疾病 充血性心衰、縮窄性心包炎。

2.肝臟及門脈系統(tǒng)疾病 肝硬化、肝癌、門靜脈血栓形成。

3.腎臟疾病 腎小球腎炎、腎病綜合征。

4.腹膜疾病 結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移。

5.營養(yǎng)不良 低蛋白血癥、維生素B1缺乏。

6.淋巴系統(tǒng)疾病 絲蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導管或乳糜池梗阻。

7.女性生殖系統(tǒng)疾病 宮外孕破裂、女性生殖系統(tǒng)腫瘤。

8.腹腔臟器穿孔或破裂 胃腸穿孔、肝脾破裂。

9.其他 甲狀腺功能減低。

根據(jù)腹腔積液形成的原因及性質(zhì)，可分漏出液和滲出液兩類。漏出液為非炎性積液，常見肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭等。滲出液為炎性積液，多由細菌感染引起，如化膿性及結(jié)核性腹膜炎等。也可見非感染性原因，如外傷、化學性刺激（膽汁、胰液等）。此外 尚可見惡性腫瘤。

二、【問題】腹水的發(fā)生機制。

【解答】

（一）全身性因素

1.血漿膠體滲透壓降低 血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持，血漿白蛋白低于25g/L或同時伴門靜脈高壓，液體容易從毛細血管漏人組織間隙及腹腔，腹腔積液水分漏入腹腔則形成腹腔積液。見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化、營養(yǎng)缺乏、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。

2.鈉水潴留 常見于心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時，利鈉因子活性降低使腎近曲小管對鈉重吸收增加。心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹腔積液使有效血容量減少，刺激容量感受器及腎小球裝置；交感神經(jīng)活動增強激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；抗利尿激素釋放增加,使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，腎小管重吸收增加促使鈉水潴留，腹腔積液使腹腔積液持續(xù)不退。

3.內(nèi)分泌障礙 肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；另一方面血液循環(huán)中一些擴血管性血管活性物質(zhì)濃度增高，這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動脈阻力減低，心排血量增加，內(nèi)臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。內(nèi)臟血管床擴張，內(nèi)臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓，機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量減低腎小球濾過率下降,加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水重吸收增加，腹腔積液導致鈉水潴留并形成腹腔積液。

（二）局部性因素

1.液體靜水壓增高 因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導致門靜脈及其毛細血管內(nèi)壓力增高，腹腔積液進而引起腹腔積液。

2.淋巴流量增多、回流受阻 肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過淋巴循環(huán)重吸收的能力引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進入腹腔，加重腹腔積液積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起胸導管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹腔積液。

3.腹膜血管通透性增加 腹膜炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔引起膽汁胰液、胃液、血液刺激促使腹膜血管通透性增加引起腹腔積液。

4.腹腔內(nèi)臟破裂 實質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔分別引起胰性腹腔積液、膽汁性腹腔積液、腹腔積液血性腹腔積液及血腹。

三、【問題】腹水的診斷方法、步驟。

【解答】

（一）常規(guī)檢查

1.顏色 漏出液多為淡黃色；滲出液常呈深黃色。血性腹腔積液多見惡性腫瘤、結(jié)核病急性期等。

2.透明度 漏出液多透明；滲出液呈不同程度的混濁。

3.比重 漏出液比重多低于1.018；滲出液比重多高于1.018。

4.凝固性 漏出液一般不凝固；滲出液易于凝固。

5.pH 結(jié)核性腹腔積液pH常＜7.30；急性胰腺炎所致腹腔積液pH＞7.30；若pH＞7.40，應考慮惡性腹腔積液。

6.細胞計數(shù) 漏出液細胞數(shù)常低于100×106/L；滲出液細胞數(shù)高于500×106/L；血性腹腔積液紅細胞數(shù)高達5×1010/L以上。

7.細胞分類 中性粒細胞為主多提示急性炎癥；淋巴細胞為主多為結(jié)核性或惡性腹腔積液；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細胞增多；血性腹腔積液多由結(jié)核或惡性腫瘤所致。

（二）生化檢查

1.黏蛋白定性試驗（Rivalta試驗） 漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。

2.蛋白定量試驗 漏出液蛋白總量多在25g/L以下，以白蛋白為主；滲出液蛋白總量多在30g/L以上。血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹腔積液白蛋白之間的差值（SAAG）是診斷門脈高壓性腹腔積液的最佳指標。SAAG＞11g/L提示門脈高壓性腹腔積液，SAAG＜11g/L則為非門脈高壓性腹腔積液。

3.葡萄糖測定 漏出液中葡萄糖含量與血糖近似；滲出液中葡萄糖減少。癌性腹腔積液時葡萄糖含量可與血糖相似，但癌細胞有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移時，糖含量可減少。

4.類脂測定 乳糜性腹腔積液呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染色成紅色。甘油三酯含量較高（＞4.25mmol/L）。

5.酶活性測定

（1）乳酸脫氫酶（LDH）：漏出液中與血清相似；滲出液＞200IU/L，且腹腔積液LDH/血清LDH＞0.6。腹腔積液中LDH活性以腹膜癌最高，可大于500IU/L，其次為腹膜炎，結(jié)核性腹腔積液略高于正常血清。

（2）淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹腔積液淀粉酶活性均可增高。

（3）溶菌酶（LZM）：其活性以化膿性積液最高，其次為結(jié)核性積液，其他性質(zhì)積液一般低于10mg/L。

（4）腺苷脫氨酶（ADA）：—般不超過45U/L，結(jié)核性腹膜炎時增高。

6.癌胚抗原（CEA） 癌性腹腔積液時多＞5μg/L；良性腹腔積液時多＜5μg/L。

（三）細胞學檢查 檢出腫瘤細胞是診斷腫瘤的重要依據(jù)。

（四）細菌學檢查 腹腔積液涂片染色查找病原菌，必要時行細菌培養(yǎng)或動物接種，有助于病原診斷。

四、【問題】腹水常見疾病的鑒別診斷。

【解答】

（一）結(jié)核性腹膜炎

診斷依據(jù)：①青壯年病人，有結(jié)核病史，伴其他器官結(jié)核病證據(jù)；②發(fā)熱原因不明2周以上，伴腹痛、腹脹、腹腔積液和/或腹部腫塊；腹部壓痛和/或腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲得腹腔積液，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，腹腔積液細胞學檢查未找到癌細胞；④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；⑤結(jié)核菌素試驗呈強陽性。結(jié)核性腹膜炎的腹腔積液以少量至中量者為多。腹水為草黃色滲出液，少數(shù)為淡血性，偶為乳糜性，以淋巴細胞為主。腹腔積液ADA活性增高。腹水濃縮找結(jié)核菌的陽性機會很少，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率很低，腹腔積液動物接種的陽性率可達50%以上，但需時長。腹腔鏡檢查對診斷困難者有確診價值。一般適用于游離腹腔積液的患者，可見于腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或聚集的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙。活組織檢查有確診價值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連時應屬禁忌。

（二）肝硬化腹腔積液

腹腔積液檢查一般為漏出液：①并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時，腹腔積液透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細胞增多，常在500×106/L以上，其中多形核白細胞（PMN）計數(shù)大于250×106/L。致病菌多為革蘭陰性桿菌，應做腹腔積液細菌培養(yǎng)明確診斷，以藥物敏感試驗指導抗生素的選擇。②并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，腹腔積液性質(zhì)可介于滲出液和漏出液之間，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性。③合并原發(fā)性肝癌，腹腔積液多為血性，應做細胞學檢查。

（三）腹腔惡性腫瘤

腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹腔積液生長迅速且持續(xù)存在，可為黃色滲出液或血性。細胞學檢查是鑒別良惡性腹腔積液的主要方法。腹腔積液CEA增高?？赏ㄟ^B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶，但亦有一些原發(fā)灶相當隱蔽而已有腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者。

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