問題索引：

一、【問題】紫癜的概念及常見原因。

二、【問題】紫癜的臨床特點，與出血性皮疹的鑒別。

三、【問題】紫癜的臨床表現(xiàn)。

四、【問題】正常脾臟的體表投影位置。

五、【問題】脾大的常見原因。

六、【問題】體格檢查時腫大脾臟的測量方法及臨床常用腫大脾臟的分度標準。

具體解答：

一、【問題】紫癜的概念及常見原因。

【解答】

（一）概念

指皮膚或黏膜下出血，出血直徑為2～5mm者為紫癜，直徑不超過2mm者稱出血點或瘀點，直徑5mm以上者為瘀斑。這是出血性疾病的主要臨床表現(xiàn)之一，特別是由于血管或血小板因素引起的出血。

（二）常見原因

1.血管缺陷

（1）遺傳性：見遺傳性出血性毛細血管擴張癥、愛-唐（Ehlers-Danlos）綜合征等。

（2）獲得性：見過敏性紫癜、感染性紫癜、老年性紫癜、機械性紫癜、生物和化學等因素引起紫癜、單純性紫癜等。

2.血小板量或質(zhì)的異常

（1）量的異常：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、各種繼發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥和繼發(fā)性血小板增多癥等。

（2）質(zhì)的異常：①遺傳性，如血小板無力癥、巨大血小板綜合征等；②獲得性，如藥物誘發(fā)的血小板功能異常、異常球蛋白血癥（如多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥）、骨髓增殖性疾?。ㄔl(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥），其他疾病（如尿毒癥、肝病）所致血小板功能異常等。

3.凝血異常

（1）遺傳性：見血友病、血管性血友病及纖維蛋白原缺乏癥和異常纖維蛋白原血癥等。

（2）獲得性：見肝病和維生素K缺乏癥及大量輸陳舊庫存血等。

4.纖溶異常 見于原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進癥和各種繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進癥等。

5.抗凝物質(zhì)增多 見于抗凝藥物應用過量、某些凝血因子抗體、結締組織疾病等。

6.綜合因素 見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和嚴重肝病出血等。

二、【問題】紫癜的臨床特點，與出血性皮疹的鑒別。

【解答】

1.紫癜的特點 紫癜是皮膚上出現(xiàn)紅色或暗紅色斑點，壓之不褪色，一般不高出皮膚表面。

2.紫癜與出血性皮疹的鑒別 后者常見傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)過敏反應等；是在皮疹的基礎上發(fā)生的充血、出血現(xiàn)象，?？筛咂鹌つw表面，按壓褪色。愈后可有皮膚脫屑。

三、【問題】紫癜的臨床表現(xiàn)。

【解答】

1.引起紫癜的原發(fā)病的表現(xiàn)。

2.紫癜本身的表現(xiàn)和身體其他部位出血的表現(xiàn) 紫癜一般可見全身各處皮膚和黏膜，一般均不高出皮面，只有過敏性紫癜病人的紫癜才分布于四肢和臀部，而且高出皮面。紫癜開始為紅色，壓之不退色，逐漸變暗變黃，1～2周可消失，同時伴其他出血傾向，如鼻出血、牙齦出血、尿血和便血等。臨床需與小紅痣和充血皮疹鑒別，小紅痣為紅色，壓之不退色，易與紫癜混淆，但小紅痣常高出皮面，表面光亮，常終生不消失，充血性皮疹為紅色，壓后退色。

四、【問題】正常脾臟的體表投影位置。

【解答】

正常脾臟在左季肋區(qū)后外方肋弓深處，與9～11肋相對，長軸與第10肋一致，B超測量其最大長度＜11cm，厚＜4cm，其前方不超過腋前線。

五、【問題】脾大的常見原因。

【解答】

（一）感染

1.細菌性感染 如傷寒、布氏桿菌病、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎和急性粟粒性結核等。

2.病毒感染 如病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染等。

3.立克次體感染 如流行性斑疹傷寒等。

4.寄生蟲感染 如瘧疾、血吸蟲病、黑熱病等。

（二）自身免疫病

自身免疫病見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、Felty綜合征、成人Still病等。

（三）血液病

1.溶血性疾病 如遺傳性球形細胞增多癥、地中海貧血、自身免疫性溶血性貧血等。

2.惡性血液疾病 如白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病等。

3.骨髄增殖性疾病 如真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和原因未明的髓樣化生等。

（四）淤血性脾大

1.肝硬化 門脈性肝硬化、心源性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、血吸蟲病性肝硬化、 Wilson綜合征（肝豆狀核變性）、血色病等。

2.門靜脈阻塞 血栓、狹窄等。

3.肝靜脈阻塞 布-加綜合征。

4.脾靜脈阻塞 血栓、狹窄、胰腺病壓迫。

（五）類脂沉積病 類脂沉積病見于Gaucher病、Nieamann-Pick病等。

（六）其他 其他原因見于脾腫瘤、脾囊腫、血管瘤、淀粉樣變性等。

六、【問題】體格檢查時腫大脾臟的測量方法及臨床常用腫大脾臟的分度標準。

【解答】

（一）腫大脾臟的測量方法

第Ⅰ線測：指左鎖骨中線與肋緣交點至脾下緣距離，以厘米表示（下同），脾臟輕度腫大時只做第Ⅰ線測量。

第Ⅱ線測量和第Ⅲ線測量：脾臟明顯腫大，應加測第Ⅱ線和第Ⅲ線，前者指左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠點的距離（應大于第Ⅰ線測量），后者指脾右緣與前正中線的距離。如脾臟高度增大向右越過前正中線，測量脾右緣與前正中線的最大距離，以“+”表示；未超過前正中線，則測量脾右緣與前正中線的最短距離，以“-”表示。

（二）臨床常用脾大分度標準

1.輕度腫大 不超過肋緣下2cm。

2.中度腫大 超過2cm至臍水平線以上。

3.高度腫大 （巨脾）超過臍水平線或前正中線。

《內(nèi)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2021年第9期）

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