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心血管內科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第14期

2021-03-04 10:09 來源:醫(yī)學教育網(wǎng)
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問題索引:

一、【問題】簡述房間隔缺損的病因、臨床表現(xiàn)及治療。

二、【問題】簡述室間隔缺損的病因、臨床表現(xiàn)及治療。

三、【問題】簡述動脈導管未閉的病因、臨床表現(xiàn)及治療。

四、【問題】簡述原發(fā)性高血壓的病因、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、診斷和分級。

具體解答:

一、【問題】簡述房間隔缺損的病因、臨床表現(xiàn)及治療。

【解答】

(一)病因和發(fā)病機制

在胚胎發(fā)育過程中,原始房間隔下緣不能與心內膜墊接觸,則在房間隔下部殘留一間隙,形成原發(fā)孔房間隔缺損。

(二)分類

從房間隔缺損的發(fā)生學方面可將其分為原發(fā)孔房間隔缺損和繼發(fā)孔房間隔缺損兩大類。

(三)臨床表現(xiàn)

1.癥狀 缺損小與心功能代償良好者可無癥狀。一般表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、咳嗽、咯血、發(fā)育差,易患呼吸道感染。心律失常以房性心律失常多見,如心房撲動或心房顫動。心功能失代償時可發(fā)生心力衰竭(右心衰竭多見)。

2.體檢 胸骨左緣第2肋間有收縮期吹風樣雜音,第二心音亢進,呈固定性分裂。第一孔未閉型心尖區(qū)亦可聞及收縮期雜音。

(四)治療

1.介入治療 房間隔缺損封堵術

適應證:

(1)繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm伴右心負荷容量增加,≤36mm的左向右分流ASD。

(2)缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈開口距離≥5mm,至房室瓣距離 ≥7mm。

(3)房間隔直徑>所選用封堵器左房側的直徑。

(4)不合并必須外科手術的其他心臟畸形。

禁忌證:

(1)原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD。

(2)已有右向左分流者。

(3)近期有感染性疾病、出血性疾病以及左心房、左心耳有血栓。

2.手術治療 對所有單純房間隔缺損已引起血流動力學改變,即已有肺血增多征象、房室增大及心電圖相應表現(xiàn)者均應手術治療?;颊吣挲g太大已有嚴重肺動脈高壓手術治療應慎重。

二、【問題】簡述室間隔缺損的病因、臨床表現(xiàn)及治療。

【解答】

(一)病因和發(fā)病機制

在胚胎的第5~7周,分別自心室尖部由下而上,心球嵴處自上而下形成肌性間隔,并由來自房室瓣處心內膜墊的膜部間隔與前二者相互融合,形成完整的心室間隔,將左右心室腔完全隔開,如果在此發(fā)育過程中出現(xiàn)異常,即會造成相應部位的心室間隔缺損,一般系單個缺損,偶見多發(fā)者。

(二)分類

根據(jù)缺損的部位,室間隔缺損可分為:①膜部缺損,最常見;②漏斗部缺損,又可分為干下型和嵴內型;③肌部缺損。

(三)臨床表現(xiàn)

一般根據(jù)血流動力學受影響程度,癥狀輕重等,臨床上分大、中、小型室間隔缺損。

1.小型室間隔缺損 通常無癥狀,沿胸骨左緣第3~4肋間可聞及Ⅳ~Ⅵ級全收縮期雜音伴震顫,P2心音可有輕度分裂,無明顯亢進。

2.中型室間隔缺損 聽診除在胸骨左緣可聞及全收縮期雜音伴震顫外,可在心前區(qū)聞及舒張中期反流性雜音,P2心音可輕度亢進。部分患者有勞力性呼吸困難。

3.大型室間隔缺損 常有繼發(fā)性肺血管阻塞性病變,導致右向左分流而呈現(xiàn)青紫,并有呼吸困難及活動能力下降;胸骨左緣收縮期雜音常減弱至Ⅲ級左右,P2心音亢進;有時可聞及因繼發(fā)性肺動脈瓣關閉不全而致的舒張期雜音。

(四)診斷與鑒別診斷

典型室間隔缺損根據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲心動圖即可確診。輕度肺動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病等心前區(qū)亦可聞及收縮期雜音,應注意鑒別;大室間隔缺損合并肺動脈壓增高者應與原發(fā)性肺動脈高壓及法洛四聯(lián)癥鑒別。

(五)治療

1.介入治療 室間隔缺損封堵術

(1)適應證

1)有血流動力學異常的單純性室缺,3mm<直徑<14mm;室缺上緣距主動脈右冠瓣≥2mm,無主動脈瓣脫入室缺及主動脈瓣反流;在超聲心動圖大血管短軸五腔心切面9~12點位置。

2)肌部室缺>3mm。

3)外科手術后殘余分流。

(2)禁忌證

1)巨大室缺、缺損解剖位置不良,封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能。

2)重度肺動脈高壓伴雙向分流

3)合并出血性疾病、感染性疾病或存在心、肝、腎功能異常以及栓塞風險等。

2.手術治療 在未開展介入手術治療之前,成人小型室缺一般不考慮手術,但應隨訪觀察;中型室缺應考慮手術治療。

三、【問題】簡述動脈導管未閉的病因、臨床表現(xiàn)及治療。

【解答】

(一)病因和發(fā)病機制

遺傳是主要內因。動脈導管連接肺動脈總干與降主動脈,是胎兒期血液循環(huán)的主要渠道。出生后一般在數(shù)月內因失用而閉塞,如1歲后仍未閉塞,即為動脈導管未閉。

(二)分類

動脈導管未閉一般分為三型:①管型:導管長度多在1cm左右,直徑粗細不等;②漏斗型:長度與管型相似,其近主動脈端粗大、向肺動脈端逐漸變窄;③窗型:肺動脈與主動脈緊貼,兩者之間為一孔道,直徑往往較大。

(三)臨床表現(xiàn)

1.癥狀 與分流量有關,輕者無癥狀,重者癥狀與上述的先心病一樣,可并發(fā)肺部感染 與感染性心內膜炎。

2.體征 在胸骨左緣第2肋間左鎖骨下方有連續(xù)性機器樣雜音,多伴有震顫,當肺血流量超過體循環(huán)1倍以上時,在心尖區(qū)可聞及舒張期雜音,脈壓增寬。

(四)診斷與鑒別診斷

根據(jù)典型雜音、X線及超聲心動圖表現(xiàn),大部分可以做出正確診斷。需與主動脈瓣關閉不全合并室間隔缺損、主動脈竇瘤破裂等可引起雙期或連續(xù)性雜音的病變鑒別。

(五)治療

1.介入治療

(1)適應證 絕大多數(shù)可行介入封堵,根據(jù)不同年齡,不同未閉導管的類型選擇不同的封堵器械。

(2)禁忌證 感染性心內膜炎、心臟瓣膜和導管內有贅生物;嚴重肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流,肺總阻力>14woods;合并需要外科手術矯治的心內畸形;依賴PDA存活的患者;合并其他不宜手術和介入治療的患者。

2.手術治療 外科手術采用結扎術或切斷縫合術。

四、【問題】簡述原發(fā)性高血壓的病因、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、診斷和分級。

【解答】

(一)病因

1.遺傳因素 高血壓具有家族聚集性。存在顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳兩種方式。

2.環(huán)境因素 攝鹽過多,高蛋白質攝入、飲食中飽和脂肪酸多或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值高、飲酒、精神應激、吸煙。

3.其他因素 體重、藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

(二)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

1.癥狀 大多數(shù)起病緩慢、漸進,常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等,也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。典型高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀,如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。

2.體征 一般較少。心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。有些體征常提示繼發(fā)性高血壓可能,例如腰部腫塊提示多囊腎或嗜鉻細胞瘤;股動脈搏動延遲出現(xiàn)或闕如,并且下肢血壓明顯低于上肢,提示主動脈縮窄;向心性肥胖、紫紋與多毛,提示皮質醇增多癥。

(三)診斷和分級

1.診斷 主要根據(jù)診所測量的血壓值,采用經(jīng)核準的水銀柱或電子血壓計,測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。如果左、右上臂血壓相差較大,要考慮一側鎖骨下動脈及遠端有阻塞性病變。必要時,如疑似直立性低血壓的患者還應測量平臥位和站立位(1秒和5秒后)血壓。是否血壓升高,不能僅憑1次或2次診所血壓測量值來確定,需要一段時間的隨訪,觀察血壓變化和總體水平。

2.分級(表2-5-1-1)

分級

《心血管內科主治醫(yī)師》答疑周刊(2021年第14期) .doc

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