問題索引：

一、【問題】心臟視診。

二、【問題】心臟觸診。

三、【問題】心臟叩診。

四、【問題】心臟聽診。

具體解答：

一、【問題】心臟視診。

【解答】

（一）視診方法 被檢查者取仰臥位，檢查者站患者右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察。

（二）視診內(nèi)容

1.心前區(qū)隆起 多由于兒童時期某些先天性或后天性原因?qū)е碌男呐K病，尤其是右心室肥厚。常見于先天性法洛四聯(lián)癥、肺動脈狹窄、二尖瓣狹窄。

胸骨右緣第2肋間隆起伴搏動，見于主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張。

2.心尖搏動

（1）正常心尖搏動:第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5?1.0cm，搏動范圍直徑2.0?2.5cm。

（2）心尖搏動移位

生理性移位:主要受年齡、體型、體位等影響。

病理性移位

心臟因素:右心室增大，向左側(cè)移位；左心室增大，向左下移位。

非心臟因素:患側(cè)胸腔積液、氣胸，心尖搏動向健側(cè)移位?；患側(cè)肺不張、胸膜肥厚粘連，心尖搏動向患側(cè)移位；膈肌上抬，心尖搏動向上外移位；膈肌下移，心尖搏動向下內(nèi)移位。

（3）心尖搏動強度變化

增強:心臟收縮增強，如心室肥大、運動、高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢。

減弱:心臟收縮減弱，如心肌梗死、擴張型心肌病、心肌炎。

其他因素:心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、胸腔積液、氣胸等使搏動減弱或消失。

（4）負(fù)性心尖搏動:心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，見于粘連性心包炎、重度右室肥大。

二、【問題】心臟觸診。

【解答】

（一）觸診方法 檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。

（二）檢查內(nèi)容 包括心尖搏動、心前區(qū)震顫、心包摩擦感。

1.心尖搏動的位置、強度及其變化的意義。驗證視診結(jié)果，其意義與視診一致。

2.心前區(qū)震顫

（1）震顫產(chǎn)生的機制:震顫是觸診時手掌感覺到的一種細(xì)微振動，又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機制是血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造成瓣膜、心壁或血管壁震動傳至胸壁所致。

（2）震顫部位及其臨床意義

胸骨右緣第2肋間、收縮期震顫，見于主動脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）。

胸骨左緣第2肋間、收縮期震顫，見于肺動脈瓣狹窄（先天性）。

胸骨左緣3?4肋間、收縮期震顫，見于室間隔缺損（先天性）。

胸骨左緣第2肋間、連續(xù)性震顫，見于動脈導(dǎo)管未閉（先天性）。

心尖部、收縮期震顫，見于重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性或其他病因）。

心尖部、舒張期震顫，見于二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）。

3.心包摩擦感

（1）觸診特點:心前區(qū)，胸骨左緣第4肋間。收縮期及舒張期可觸及雙相粗糙摩擦感。

（2）檢查方法:收縮期、前傾位、呼氣末觸診。

（3）臨床意義:心包腔內(nèi)纖維素性滲出致心包表面粗糙，見于急性纖維素性心包炎。

三、【問題】心臟叩診。

【解答】

（一）心臟濁音界的叩診方法和順序

1.叩診方法 常用間接叩診法，由清音變?yōu)闈嵋魜泶_定心濁音界。

2.叩診順序 先叩左界、后叩右界；由下而上、由外向內(nèi)。

（二）正常心臟濁音界

1.正常心濁音界 右界各肋間與胸骨右緣幾乎一致（第4肋間可能稍超過胸骨右緣）。

左界自第2肋間起向外逐漸形成一外凸弧線直至第5肋間，第3肋間心界距前正中線距離是第5肋間的一半。

2.心界各部的組成 自上而下，右界為上腔靜脈、右心房；左界為主動脈、肺動脈、左心室。

（三）心濁音界改變及臨床意義

1.左心室增大 心界向左下增大，靴形心，見于高血壓病、主動脈瓣病變。

2.右心室增大 心界向兩側(cè)擴大，以向左顯著，見于肺心病、二尖瓣狹窄。

3.左右心室增大 心界向兩側(cè)擴大，左側(cè)以向左下為主，見于擴張型心肌病。

4.左房增大并發(fā)肺動脈段擴大 左側(cè)第2、3肋間心界增大，心腰凸出，梨形心，見于二尖瓣狹窄。

5.心包積液 心界向兩側(cè)擴大，可隨體位改變而變化，呈燒瓶樣心包積液。

四、【問題】心臟聽診。

【解答】

（一）各瓣膜聽診區(qū)的部位和聽診順序

1.聽診區(qū) ①二尖瓣區(qū)位于心尖部；②肺動脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間；③主動脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋間；④主動脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第3肋間；⑤三尖瓣區(qū)位于胸骨下段左緣。

2.聽診順序 從心尖部開始至肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。

（二）正常心音及其產(chǎn)生機制

1.第一心音（S1）：代表心室收縮開始。

產(chǎn)生機制:二尖瓣關(guān)閉及三尖瓣關(guān)閉是S1的主要組成成分。

特點:心尖部聽診最響，音調(diào)較低鈍、強度較強、歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)。

2.第二心音（S2） 代表心室舒張開始。

產(chǎn)生機制:主動脈瓣與肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的振動是S2的主要組成成分。

特點:S2的主動脈瓣成分（A2）在前，肺動脈瓣成分（P2）在后。音調(diào)高脆、強度較S1弱、 歷時較短，在心底部聽診最響。

3.第三心音（S3） 心室快速充盈期末。

產(chǎn)生機制:心室快速充盈期末血流沖擊心室壁，心室肌伸展，腱束、乳頭肌緊張的振動。

特點:音調(diào)低鈍、強度弱、持續(xù)時間短，在心尖部內(nèi)上方及仰臥位聽診清楚。一般只在兒童及青少年中聽到。

4.第四心音（S4） 出現(xiàn)在心室舒張末期。

產(chǎn)生機制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動。

特點:低頻低振幅，正常不能被人耳聽到。

（三）心音的變化

1.S1強度改變及其臨床意義

（1）S1增強:心室收縮時心室內(nèi)壓力上升速度加快，瓣膜關(guān)閉振動幅度增大，常在心動過速及心肌收縮力加強時出現(xiàn)。見于二尖瓣狹窄、期前收縮、高熱、貧血、甲亢等。

（2）S1減弱:心室舒張期過度充盈，心肌收縮力減弱。見于二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。

（3）S1強弱不等:見于心房顫動、完全房室傳導(dǎo)阻滯。

2.S2強度改變及其臨床意義

（1）S2增強:外周動脈阻力增加，壓力增高，血流量增多，可使S2的A2成分增強。見于高血壓病、動脈硬化癥等。肺動脈阻力增加，肺動脈壓增高，肺血流量增多，可使S2的P2成分增強。見于肺心病、左向右分流先天性心臟?。ê蠛喎Q先心病）、左心衰竭等。

（2）S2減弱:體循環(huán)或肺循環(huán)阻力下降，壓力降低，血流量減少，可使S2的A2及P2成分減弱，見主動脈瓣或肺動脈瓣關(guān)閉不全和狹窄、低血壓等。

3.S1、S2性質(zhì)的改變及其臨床意義

（1）S1及S2原有性質(zhì)改變，兩者極其相似，形成“單音律”，見于心肌嚴(yán)重病變。

（2）S1及S2均減弱，類似鐘擺聲，稱“鐘擺律”或“胎心律”，見于大面積心肌梗死、重癥心肌炎，提示病情嚴(yán)重。

4.心音分裂

（1）S1分裂:左右心室收縮不同步。見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右心衰竭、二尖瓣狹窄、左房黏液瘤等。

（2）S2分裂

生理性分裂:吸氣后分裂明顯，可見于正常人，尤其是青少年。

通常分裂:右心室排血時間延長或左心室射血時間縮短，見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損等。

固定分裂：分裂不受呼吸影響，S2的A2及P2兩個成分時距固定，見于房間隔缺損。

反常分裂:A2成分關(guān)閉晚于P2成分，吸氣時分裂變窄，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄、重度高血壓病等。

（四）額外心音

1.舒張期額外心音

（1）奔馬律

舒張早期奔馬律:出現(xiàn)病理性S3（第三心音奔馬律）。由于心室舒張期負(fù)荷過重，心室肌順應(yīng)性下降所致，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎、心肌病等。

舒張晚期奔馬律:出現(xiàn)病理性S4（收縮期前奔馬律）。由于心室舒張末壓增高，順應(yīng)性減低所致，見于阻力負(fù)荷過重的心臟病，如高血壓病、肥厚型心肌病、冠心病、主動脈瓣狹窄等。

重疊性奔馬律:病理性S3及S4同時出現(xiàn)，常見心肌病及心力衰竭。

（2）開瓣音：二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)，位于S2后的高音調(diào)、短促、拍擊樣音，是瓣葉尚有彈性及活動性的間接指標(biāo)。

（3）心包叩擊音:位于舒張早期，提示縮窄性心包炎。

2.收縮期額外心音

收縮中晚期喀喇音:為高調(diào)、短促、清脆的Ka-Ta樣音，臨床上見于二尖瓣脫垂，并常合并收縮晚期雜音，稱二尖瓣脫垂綜合征。

（五）心臟雜音

1.雜音產(chǎn)生的機制

（1）血流加速:產(chǎn)生旋渦，速度越快，雜音越響。

（2）瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄:血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流形成雜音。

（3）瓣膜關(guān)閉不全:血流經(jīng)過關(guān)閉不全的部位會產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音。

（4）異常血流通道:心腔內(nèi)或大血管之間存在異常通道，血流通過形成旋渦。

（5）心腔內(nèi)異物或異常結(jié)構(gòu)：心腔內(nèi)假腱索、腱索斷裂的殘端均可擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音。

（6）大血管瘤樣擴張:血液在流經(jīng)血管瘤時形成旋渦而產(chǎn)生雜音。

2.雜音性質(zhì) 音調(diào)可用柔和、粗糙來表示；音色可用吹風(fēng)樣、隆隆樣、機器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣來表示。

3.雜音強度 Levine6級分級法。收縮期雜音用Levine6級分級法；舒張期雜音分輕、中、重度。

4.雜音形態(tài) 遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。

5.雜音傳導(dǎo) 二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄雜音向頸部傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄雜音較局限不傳導(dǎo)。雜音傳導(dǎo)與產(chǎn)生雜音時的血流方向有關(guān)。

6.雜音時相 收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。一般認(rèn)為舒張期雜音及連續(xù)性雜音為病理性雜音，收縮期雜音有器質(zhì)性及功能性兩種可能。

7.雜音的臨床意義

（1）收縮期雜音①二尖瓣區(qū)：功能性雜音:吹風(fēng)樣，2/6級，柔和，見于運動、發(fā)熱、貧血、甲亢。相對性雜音:見于左心室擴大，如高血壓、冠心病、擴張型心肌病。器質(zhì)性雜音:粗糙、響亮、3/6級以上，向左腋下傳導(dǎo)，見于二尖瓣關(guān)閉不全。②主動脈瓣區(qū)：相對性雜音：見于升主動脈擴張，如高血壓、動脈硬化。雜音柔和，A2亢進(jìn)。器質(zhì)性雜音:噴射性、粗糙響亮、常伴有震顫，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱。見于主動脈瓣狹窄。③肺動脈瓣區(qū)：生理性雜音:多見于，柔和、吹風(fēng)樣、2/6級以下，見于青少年及兒童。相對性雜音:肺動脈高壓所致相對性肺動脈瓣狹窄，雜音伴P2亢進(jìn)，見于二尖瓣狹窄、房間 隔缺損。器質(zhì)性雜音:噴射性、粗糙、3/6級以上，常伴震顫，P2減弱。見于肺動脈瓣狹窄。④三尖瓣區(qū)：相對性雜音:吹風(fēng)樣、柔和、吸氣增強，3/6級以下，多見于右心室擴張，如肺心病、二尖瓣狹窄伴心力衰竭。器質(zhì)性雜音:極少見。⑤胸骨左緣3、4肋間響亮、粗糙、有時呈噴射樣收縮期雜音伴震顫，見于室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病。

（2）舒張期雜音：①二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音:舒張中、晚期，低調(diào)，隆隆樣，可伴震顫，S1亢進(jìn)，一般不傳導(dǎo)，臨床見二尖瓣狹窄。相對性雜音:主要見于重癥主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)出現(xiàn)心尖部舒張期雜音，稱Austin-Flint雜音，見于二尖瓣狹窄及主動脈瓣關(guān)閉不全。②主動脈瓣區(qū):見于主動脈瓣關(guān)閉不全。雜音為舒張早期嘆氣樣，向胸骨左緣及心尖部傳導(dǎo)。常見于風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、梅毒性心臟病等。③肺動脈瓣區(qū):多由于肺動脈擴張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全，真正器質(zhì)性病變少見。由二尖瓣狹窄所致的肺動脈高壓患者，可出現(xiàn)柔和、吹風(fēng)樣、遞減型雜音，伴有P2亢進(jìn)，此類雜音稱 Greham-Steell 雜音。④三尖瓣區(qū):器質(zhì)性雜音少見。連續(xù)性雜音:常見于動脈導(dǎo)管未閉，位于胸骨左緣第2肋間，粗糙、響亮、機器轉(zhuǎn)動樣、連續(xù)占整個收縮期與舒張期，常伴震顫。

（六）心包摩擦音 音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、與心搏一致，可發(fā)生在收縮期與舒張期，于心前區(qū)易聽到。見于纖維素性心包炎、急性心肌梗死、尿毒癥等。

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