問題索引：

一、【問題】簡述主動(dòng)脈瓣狹窄的體征和并發(fā)癥。

二、【問題】簡述主動(dòng)脈瓣狹窄的治療。

三、【問題】簡述主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因和臨床表現(xiàn)。

四、【問題】簡述主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療。

具體解答：

一、【問題】簡述主動(dòng)脈瓣狹窄的體征和并發(fā)癥。

【解答】

體征

1.心界 正?；蜉p度向左擴(kuò)大，心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)。

2.心音 主動(dòng)脈瓣鈣化僵硬，第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或消失。第二心音中主動(dòng)脈瓣成分延遲，嚴(yán)重狹窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生明顯的第四心音。

3.心臟雜音 典型雜音為：粗糙而響亮的射流性雜音，3/6級(jí)以上，遞增-遞減型，向頸部傳導(dǎo)，在胸骨右緣1～2肋間聽診最清楚常伴震顫。

并發(fā)癥

1.心律失常 10%可發(fā)生心房顫動(dòng)，致左心房壓升高和心排出量明顯減少，臨床上迅速惡化，可致嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫。主動(dòng)脈瓣鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)可致房室傳導(dǎo)阻滯；左心室肥厚、心內(nèi)膜下心肌缺血或冠狀動(dòng)脈栓塞可致室性心律失常。

2.心臟性猝死 無癥狀者發(fā)生猝死少見，一般發(fā)生于先前有癥狀者。

3.充血性心力衰竭 發(fā)生左心衰竭后自然病程，若不行手術(shù)治療，50%的患者于2年內(nèi)死亡。

4.感染性心內(nèi)膜炎 不常見。

5.體循環(huán)栓塞 少見。多見于鈣化性狹窄者。

6.胃腸道出血 部分患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血。多見于老年患者，出血多為隱匿和慢性。人工瓣膜置換術(shù)后出血停止。

二、【問題】簡述主動(dòng)脈瓣狹窄的治療。

【解答】

（一）內(nèi)科治療 主要目的為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次，中度和重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)，每6～12個(gè)月復(fù)查1次。心力衰竭患者等待手術(shù)過程中，可慎用利尿劑以緩解肺充血。出現(xiàn)房顫，應(yīng)盡早電復(fù)律，否則可能導(dǎo)致急性左心衰竭。ACEI及β受體拮抗劑不適用于主動(dòng)脈瓣狹窄患者。

（二）手術(shù)治療

1.人工瓣膜置換術(shù) 為治療成人主動(dòng)脈狹窄的主要方法。手術(shù)指征為重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。無癥狀患者，如伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。

2.直視下行瓣膜交界處分離術(shù) 適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄，甚至包括無癥狀者。

3.經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 適應(yīng)證包括：①由于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者；②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)治療，因有心力衰竭而具極高手術(shù)危險(xiǎn)者，作為以后人工瓣膜置換的過渡；③嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的妊娠婦女；④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，拒絕手術(shù)治療的患者。

4.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 在一些不適外科手術(shù)的高?；颊咧校ㄈ鐦O高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血、腫瘤）使用。

三、【問題】簡述主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因和臨床表現(xiàn)。

【解答】

一、病因

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要由主動(dòng)脈瓣本身病變、主動(dòng)脈根部疾病所致。

（一）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 病因主要包括：①感染性心內(nèi)膜炎；②胸部創(chuàng)傷致升主動(dòng)脈根部、瓣葉支持結(jié)構(gòu)和瓣葉破損或瓣葉脫垂；③主動(dòng)脈夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大；④人工瓣膜撕裂等。

（二）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1.主動(dòng)脈瓣本身疾病 ①風(fēng)濕性心臟??；②先天性畸形；③感染性心內(nèi)膜炎；④退行性主動(dòng)脈瓣病變；⑤主動(dòng)脈瓣黏液樣變性。

2.主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 ①馬方綜合征（Marfan綜合征）；②梅毒性主動(dòng)脈炎；③其他病因：高血壓性主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張等。

二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀 慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。反流量增大，出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭頸部強(qiáng)烈動(dòng)脈波動(dòng)感等。心力衰竭的癥狀早期為勞力性呼吸困難?？沙霈F(xiàn)胸痛。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輕者可無任何癥狀，重者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，不能平臥，全身大汗，頻繁咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，更重者出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊，神志昏迷。

（二）體征

1.急性 重者可出現(xiàn)面色灰暗，唇甲發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降等休克表現(xiàn)。二尖瓣舒張期提前部分關(guān)閉，致第一心音減低或消失。肺動(dòng)脈高壓時(shí)第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)，?？梢姴±硇缘谌囊艉偷谒男囊簟?/p>

2.慢性

（1）面色蒼白，頭隨心搏擺動(dòng)。心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣，心界向左下擴(kuò)大。

（2）心音：第一心音減弱，為舒張期左心室充盈過度、二尖瓣位置高所致。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音成分減弱或闕如，心尖區(qū)常有第三心音。

（3）心臟雜音：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音。舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)，坐位并前傾和深呼氣時(shí)易聽到。輕度反流時(shí)，雜音限于舒張?jiān)缙?，音調(diào)高；中或重度反流時(shí)，雜音粗糧，為全舒張期。雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在主動(dòng)脈瓣區(qū)常有收縮中期雜音，反流明顯者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。

（4）周圍血管征：動(dòng)脈收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬，可出現(xiàn)周圍血管征，如點(diǎn)頭征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。

四、【問題】簡述主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療。

【解答】

（一）慢性

1.內(nèi)科治療無癥狀且左心室功能正常者不需要內(nèi)科治療，但需隨訪。

2.手術(shù)治療下列情況的嚴(yán)重關(guān)閉不全應(yīng)手術(shù)治療：①有癥狀和左心室功能不全者；②無癥狀伴左心室功能不全者，經(jīng)系列無創(chuàng)檢查示持續(xù)或進(jìn)行性左心室收縮末容量增加或靜息射血分?jǐn)?shù)降低者應(yīng)手術(shù)；如左心室功能測定為臨界值或不恒定的異常，應(yīng)密切隨訪；③癥狀明顯，即使左心室功能正常者。手術(shù)的禁忌證為LVEF≤15%～20%，LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。原發(fā)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主要采用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；繼發(fā)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可采用主動(dòng)脈瓣成形術(shù)；部分病例（如創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎所致瓣葉穿孔）可行瓣膜修復(fù)術(shù)。

（二）急性 及早考慮外科治療。內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，包括吸氧、鎮(zhèn)靜、靜脈應(yīng)用多巴胺或多巴胺酚丁胺，或硝普鈉、呋塞米等。治療的主要目的是降低肺靜脈壓、增加心排出量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)為治療急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的根本措施。

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