問題索引：

一、【問題】心臟驟停和心臟性猝死定義。

二、【問題】心臟性猝死臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)。

三、【問題】心臟驟停的急救措施。

四、【問題】房間隔缺損。

具體解答：

二、【問題】心臟性猝死臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)。

【解答】

（一）臨床表現(xiàn)

心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分四個(gè)時(shí)期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。

1.前驅(qū)期 在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀，但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)。

2.終末事件期 指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。心臟性猝死所定義的1小時(shí)，實(shí)質(zhì)上是指終末事件期的時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)。

3.心臟驟停 心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識(shí)突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。

4.生物學(xué)死亡 從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間。

（二）心電圖表現(xiàn)

通常表現(xiàn)為4種形式：①心室顫動(dòng)：系非創(chuàng)傷性心臟驟?；颊咦畛Ｒ姷男穆墒С?；②室性心動(dòng)過速；③心臟停搏；④無脈電活動(dòng)。

三、【問題】心臟驟停的急救措施。

【解答】

心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇又分初級(jí)心肺復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇。可按照以下順序進(jìn)行：

（一）識(shí)別心臟驟停

①意識(shí)消失；②頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺；⑤心音消失。

早而可靠的確立心臟驟停的臨床征象是：意識(shí)突然喪失伴以大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

（二）呼救

在不延緩實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)，緊急通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。

（三）初級(jí)心肺復(fù)蘇

即基礎(chǔ)生命活動(dòng)的支持。

1.胸外按壓和早期除顫 強(qiáng)調(diào)胸外按壓在CPR中最重要，與搶救成功率息息相關(guān)，高品質(zhì)CPR可明顯提高存活率；心臟體外電除顫是最有效的糾正室速、室顫的方法，條件具備后應(yīng)及早實(shí)施。

2.開放氣道 保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步。

3.人工呼吸 開放氣道后首先給予2次人工呼吸，建議按壓通氣比例為30： 2。氣管內(nèi)插管是建立人工氣道的最好方法。

高品質(zhì)CPR要點(diǎn)：①以100～120次/min的速率實(shí)施胸外按壓；②按壓深度至少達(dá)為5～6cm；③每次按壓后讓胸部完全回彈；④盡可能減少按壓中斷；⑤避免過度通氣。

（四）高級(jí)心肺復(fù)蘇

即高級(jí)生命支持（ALS），是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律，建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。患者發(fā)生心臟驟停，出現(xiàn)無脈室速、室顫，搶救流程相同；出現(xiàn)無脈電活動(dòng)、心臟停搏時(shí)，搶救流程相同。

1.通氣與氧供 如果患者自主呼吸沒有恢復(fù)可嘗試盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥和充分排出二氧化碳。

2.電除顫 心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動(dòng)。終止室顫最有效的方法是電除顫。采用雙向波電除顫可以選擇150～200J，使用單項(xiàng)波電除顫應(yīng)選擇360J。一次電擊后應(yīng)繼續(xù)CPR，5個(gè)周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時(shí)再次除顫。

起搏治療：對(duì)心臟驟停者不推薦使用起搏治療，對(duì)有癥狀心動(dòng)過緩者考慮起搏治療。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即施行起搏治療。如患者對(duì)經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，需要經(jīng)靜脈起搏治療。

3.藥物治療 心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡早開通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。

腎上腺素是CPR的首選藥物。用于電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動(dòng)。常規(guī)給藥方法是靜脈推注lmg，每3～5分鐘重復(fù)1次。

心臟驟停或復(fù)蘇時(shí)間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，應(yīng)避免產(chǎn)生堿中毒。

給予數(shù)次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫或無脈室速，考慮給予抗心律失常藥。常用藥物為胺碘酮、利多卡因。

對(duì)一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速及難治性心室顫動(dòng)，可試用靜脈β受體拮抗劑。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動(dòng)過緩和藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn)室速。當(dāng)室顫或無脈室速與長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān)時(shí)，應(yīng)用硫酸鎂稀釋后推注。

緩慢性心律失常處理不同于心臟驟停。若存在明顯癥狀，可應(yīng)用阿托品、腎上腺素、多巴胺治療，必要時(shí)行經(jīng)皮起搏治療或者經(jīng)靜脈起搏治療。上述治療的同時(shí)應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。

患者出現(xiàn)快速型心律失常，但未發(fā)生心臟驟停，若同時(shí)存在明顯癥狀，應(yīng)積極行同步電復(fù)律治療，若患者不合并不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)臨床表現(xiàn)，可先嘗試先給予抗心律失常藥物治療。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

四、【問題】房間隔缺損。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

在胚胎發(fā)育過程中，原始房間隔下緣不能與心內(nèi)膜墊接觸，則在房間隔下部殘留一間隙，形成原發(fā)孔房間隔缺損。

（二）分類

從房間隔缺損的發(fā)生學(xué)方面可將其分為原發(fā)孔房間隔缺損和繼發(fā)孔房間隔缺損兩大類。

（三）臨床表現(xiàn)

1.癥狀 缺損小與心功能代償良好者可無癥狀。一般表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、咳嗽、咯血、發(fā)育差，易患呼吸道感染。心律失常以房性心律失常多見，如心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。心功能失代償時(shí)可發(fā)生心力衰竭（右心衰竭多見）。

2.體檢 胸骨左緣第2肋間有收縮期吹風(fēng)樣雜音，第二心音亢進(jìn)，呈固定性分裂。第一孔未閉型心尖區(qū)亦可聞及收縮期雜音。

（四）診斷與鑒別診斷

典型的心臟聽診、心電圖、X線表現(xiàn)可提示房間隔缺損存在，超聲心動(dòng)圖可以確診。應(yīng)與肺靜脈畸形引流、肺動(dòng)脈瓣狹窄及小型室間隔缺損等鑒別。

（五）治療【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

1.介入治療 房間隔缺損封堵術(shù)

適應(yīng)證：

（1）繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm伴右心負(fù)荷容量增加，直徑≤36mm的左向右分流ASD。

（2）缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈開口距離≥5mm，至房室瓣距離≥7mm。

（3）房間隔直徑大于所選用封堵器左房側(cè)的直徑。

（4）不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。

禁忌證：

（1）原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD。

（2）已有右向左分流者。

（3）近期有感染性疾病、出血性疾病以及左心房、左心耳有血栓。

2.手術(shù)治療 對(duì)所有單純房間隔缺損已引起血流動(dòng)力學(xué)改變，即已有肺血增多征象、房室增大及心電圖相應(yīng)表現(xiàn)者均應(yīng)手術(shù)治療。患者年齡太大已有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓手術(shù)治療應(yīng)慎重。

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第8期

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