問題索引：

一、【問題】原發(fā)性高血壓診斷和分級。

二、【問題】高血壓分層表。

三、【問題】原發(fā)性高血壓治療與預(yù)防。

四、【問題】高血壓急癥的臨床表現(xiàn)和處理。

具體解答：

一、【問題】原發(fā)性高血壓診斷和分級。

【解答】

（一）診斷

主要根據(jù)診所測量的血壓值，采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。如果左、右上臂血壓相差較大，要考慮一側(cè)鎖骨下動脈及遠(yuǎn)端有阻塞性病變。必要時，如疑似直立性低血壓的患者還應(yīng)測量平臥位和站立位（1秒和5秒后）血壓。是否血壓升高，不能僅憑1次或2次診所血壓測量值來確定，需要一段時間的隨訪，觀察血壓變化和總體水平。

（二）分級

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二、【問題】高血壓分層表。

【解答】

三、【問題】原發(fā)性高血壓治療與預(yù)防。

【解答】

（一）治療

1.治療原則

（1）治療性生活方式干預(yù)：①減輕體重；②減少鈉鹽攝入；③補充鉀鹽；④減少脂肪攝入；⑤戒煙限酒；⑥增加運動；⑦減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡；⑧必要時補充葉酸制劑。

（2）降壓藥物治療對象：①高血壓2級或以上患者（≥160/100mmHg）；②高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥者；③凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險分層角度，高危和極高危者必須使用降壓藥物強化治療。

（3）血壓控制目標(biāo)值：目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓者，血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓（SBP）為140～150mmHg，舒張壓（DBP）＜90mmHg但不低于65～70mmHg。

（4）多重心血管危險因素協(xié)同控制：降壓治療方案除了必須有效控制血壓和依從治療外，還應(yīng)顧及可能對糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等的影響。

2.降壓藥物治療

（1）降壓藥物應(yīng)用基本原則：①小劑量；②優(yōu)先選擇長效制劑；③聯(lián)合用藥；④個體化。

（2）降壓藥物種類及作用特點

1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。

2）β受體拮抗劑：有選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻斷三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾。

3）鈣通道阻滯劑：分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米帕米和地爾硫?。

4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷酸基三類。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。

5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。

（3）降壓治療方案：比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：利尿劑與β阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑與β受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑與利尿劑或ACEI或 ARB。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案必須包含利尿劑。對于有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)該個體化。

（二）預(yù)防

1.控制熱量攝入、加強體育鍛煉、減輕體重。

2.低鹽、低脂、補充適量蛋白質(zhì)（食鹽每日不超過5g），多吃蔬菜和水果，攝入足量的鉀、鈣、鎂。

3.控制飲酒、戒煙。

4.減輕精神壓力和抑郁，保持健康心理狀態(tài)?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

四、【問題】高血壓急癥的臨床表現(xiàn)和處理。

（一）臨床表現(xiàn)

高血壓急癥是指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和/或收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。高血壓急癥可以發(fā)生在高血壓患者，表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸及視物模糊等癥狀，血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴有舒張壓升高。發(fā)作時間短暫，控制血壓后病情很快好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。

（二）處理

1.治療原則

（1）及時降低血壓：選擇適宜有效降壓藥物，靜脈滴注給藥，同時監(jiān)測血壓。

（2）控制性降壓：即開始的24小時內(nèi)將血壓降低20%～25%，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。

（3）合理選擇降壓藥：要求起效迅速，短時間內(nèi)達到最大作用；作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快；不良反應(yīng)較小。另外，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。

（4）避免使用的藥物：利血平肌內(nèi)注射的降壓作用起效較慢，短時間內(nèi)反復(fù)注射可導(dǎo)致難以預(yù)測的蓄積效應(yīng)，發(fā)生嚴(yán)重低血壓，引起明顯嗜睡反應(yīng)。治療開始時也不宜使用強力的利尿藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過重。

2.降壓藥選擇與應(yīng)用

（1）硝普鈉：能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷。開始時以10μg/min靜滴，一般臨床常用最大劑量為200μg/min。

（2）硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。開始時以每分鐘5～lOμg/min 速率靜滴，然后每5～10分鐘增加滴注速率至100～200μg/min。

（3）尼卡地平：開始時從0.5μg/（kg ? min）靜脈滴注，逐步增加劑量到10μg/（kg ? min）。

（4）拉貝洛爾：開始時緩慢靜脈注射20～lOOmg，以0.5～2mg/min速率靜脈滴注，總劑量不超過300mg?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第10期

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