心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2022年第14期
問(wèn)題索引:
一、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。
二、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查。
三、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和鑒別診斷。
四、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征并發(fā)癥。
具體解答:
一、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。
【解答】
1.心電圖
(1)特征性改變STEMI者心電圖表現(xiàn)為:
1)ST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。
2)寬而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。
3)T波倒置,在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。
在背向心肌梗死(MI)區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。
(2)動(dòng)態(tài)性改變STEMI
1)起病數(shù)小時(shí)內(nèi),可尚無(wú)異?;虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波,為超急性期改變。
2)數(shù)小時(shí)后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低,是為急性期改變。Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變,以后 70%~80%永久存在。
3)在早期如不進(jìn)行治療干預(yù),ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右,逐漸回到基線水平,T波則變?yōu)槠教够虻怪?,是為亞急性期改變?/p>
4)數(shù)周至數(shù)月后,T波呈V形倒置,兩肢對(duì)稱,波谷尖銳,是為慢性期改變。T波倒置可永久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。
2.定位和定范圍 ST抬高性MI的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)判斷。
3.放射性核素檢查 目前多用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像(SPECT)來(lái)檢查,可觀察心肌的代謝變化,判斷心肌的死活。
4.超聲心動(dòng)圖 二維和M型超聲心動(dòng)圖有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能,診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】
二、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查。
【解答】
1.起病24~48小時(shí)后白細(xì)胞可增至(10~20)×109/L,中性粒細(xì)胞增多,嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失;CRP增高可持續(xù)1~3周。起病數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。
2.血心肌壞死標(biāo)記物
三、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和鑒別診斷。
【解答】
1.診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn),特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn),診斷本病并不困難。對(duì)老年患者,突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明,或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者,都應(yīng)考慮本病的可能。宜先按AMI來(lái)處理,并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖、血清心肌酶測(cè)定和肌鈣蛋白測(cè)定等的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。對(duì)非ST段抬高性MI,血清肌鈣蛋白測(cè)定的診斷價(jià)值更大。
2.鑒別診斷
1)心絞痛
2)主動(dòng)脈夾層:胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別,可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn),偶有意識(shí)模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。但無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高等可資鑒別。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診斷。
3)急性肺動(dòng)脈栓塞:可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置,胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移,右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變,可資鑒別。
4)急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。仔細(xì)詢問(wèn)病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒別。
5)急性心包炎:有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn),呼吸和咳嗽時(shí)加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失;全身癥狀一般不如MI嚴(yán)重;心電圖除aVR外,其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,無(wú)異常Q波出現(xiàn)?!踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】
四、【問(wèn)題】ST段抬高型急性冠脈綜合征并發(fā)癥。
1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 總發(fā)生率高達(dá)50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙,造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全,心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音,第一心音可不減弱,可引起心力衰竭。輕癥者,可以恢復(fù),其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見(jiàn),多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌,見(jiàn)于下壁MI,心力衰竭明顯,可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。
2.心臟破裂 常在起病1周內(nèi)出現(xiàn),多為心室游離壁破裂,造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔,在胸骨左緣第3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音, 常伴有震顫,可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性,患者能存活數(shù)月。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】
3.栓塞 見(jiàn)起病后1~2周,可為左心室附壁血栓脫落所致,引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致,則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。
4.心室壁瘤 主要見(jiàn)左心室,體格檢查見(jiàn)左側(cè)心界擴(kuò)大,心臟搏動(dòng)范圍較廣,可有收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線透視、攝影、超聲心動(dòng)圖、放射性核素心臟血池顯像以及左心室造影可見(jiàn)局部心緣突出,搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。
5.心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。于MI后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn),可反復(fù)發(fā)生,表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎,有發(fā)熱、胸痛等癥狀,可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。
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